復議申請書

申請人：姓名、性別、年齡、職業、地址(法人或者其他組織的名稱、地址、法定代表人的姓名、職務。)

被申請人：名稱、地址、法定代表人姓名、職務。

申請人因不服被申請人__________年__________月__________日作出的__________具體行政行為，向__________機關提出復議申請，要求__________。 事實及理由：

此致 (受理復議申請的行政機關)

申請人：(簽名或蓋章) 年月日

附：1.申請書副本__________份;

2.證據__________份。

法律依據：

《中華人民共和國行政復議法》第十一條　申請人申請行政復議，可以書面申請，也可以口頭申請；口頭申請的，行政復議機關應當當場記錄申請人的基本情況、行政復議請求、申請行政復議的主要事實、理由和時間。

申請人：____地址：____________電話：___

法定代表人：姓名：______職務：______________

委托代理人：姓名：______性別：______年齡：___

民族：___職務：___工作單位：_______

住所：_________________電話：___

被申請人：名稱：____地址：___________電話：___

法定代表人：姓名：_________________職務：___

案由：因對_______(單位)____年__月__日__號處理決定不服，申請復議。

申請復議的要求和理由：_________________________

（請求撤銷或不服被申請人作出的某個決議或處理意見，以及訴求）

（列舉文件依據和事實依據以及邏輯判斷，證明被申請人的議決或處理意見是錯誤的，申請人的訴求是合理的。）

此致

（被申請人單位）

申請人：_______(蓋章)

法定代表人：_____(簽章)

____年__月__日

附：

本申請書副本___份。

原處理決定書___份。

其它證明文件___件。

法律依據：《中華人民共和國行政復議法實施條例》第十九條：申請人應當在行政復議申請書中載明下列事項：（一）申請人的基本情況，包括公民的姓名、性別、年齡、身份證號碼、工作單位、住所、郵政編碼；法人或者其他組織的名稱、住所、郵政編碼和法定代表人或者主要負責人的姓名、職務；（二）被申請人的名稱；（三）行政復議請求、申請行政復議的主要事實和理由；（四）申請人的簽名或者蓋章；（五）申請行政復議的日期。