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工傷協(xié)議書(shū)怎么寫(xiě)(工傷處理協(xié)議書(shū))

首頁(yè) > 勞動(dòng)人事2024-05-25 10:43:27

工傷賠償協(xié)議書(shū)怎么寫(xiě)才有效

一、工傷協(xié)議書(shū)怎么寫(xiě)才有效性
一般情況下,工傷賠償協(xié)議書(shū)要有以下條款才有效:
(1)勞動(dòng)者入職用人單位的時(shí)間,勞動(dòng)者的工作職位,勞動(dòng)合同的起止時(shí)間;
(2)勞動(dòng)者在何時(shí)、何地、因?yàn)槭裁丛蚴芰斯约搬t(yī)院診斷的具體情況;
(3)勞動(dòng)者治療過(guò)程中產(chǎn)生的相關(guān)費(fèi)用以及具體的金額;
(4)雙方享有的權(quán)利和承擔(dān)的義務(wù).
模板
協(xié)議人(以下簡(jiǎn)稱(chēng)甲方):
協(xié)議人(以下簡(jiǎn)稱(chēng)乙方):
乙方于____年被甲方聘為該廠(chǎng)工人。____年____月____日____,乙方在工作時(shí),不慎 受傷。事發(fā)后,甲方將乙方送到醫(yī)院進(jìn)行治療 日,并支付了全部醫(yī)療費(fèi)用。____年____月____日,乙方再次到醫(yī)院做后續(xù)醫(yī)療手術(shù),現(xiàn)已痊愈。為解決乙方工傷事宜,甲、乙雙方方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則,依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》,經(jīng)協(xié)商達(dá)成協(xié)議如下:
一、由甲方一次性賠償乙方醫(yī)療費(fèi)、工傷傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療和就業(yè)補(bǔ)助業(yè)、工傷期間工資、護(hù)理費(fèi)、伙食費(fèi)、交通費(fèi)、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)雀黜?xiàng)費(fèi)用共計(jì)____元整(¥:____元);
二、乙方領(lǐng)取上述各項(xiàng)費(fèi)用后,雙方勞動(dòng)關(guān)系立刻解除;
三、乙方領(lǐng)取上述各項(xiàng)費(fèi)用后,乙方自愿放棄賠償差額權(quán)利;
四、乙方自愿放棄基于雙方勞動(dòng)關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的各項(xiàng)權(quán)利;
五、本協(xié)議一式兩份,雙方各持一份,自雙方簽章之日起生效。
甲方:
乙方:
____年____月____日

二、工傷賠償協(xié)議書(shū)的注意條件
(一)勞動(dòng)者何時(shí)入職用人單位,從事何種工作,勞動(dòng)合同的起止時(shí)間;
(二)何時(shí)何地因何原因遭受工傷及醫(yī)院診斷的具體情況;
(三)相關(guān)費(fèi)用具體金額;
具體案子不同的,同時(shí)也要看雙方需要,畢竟協(xié)議都是雙方自愿的。工傷賠償協(xié)議只要符合雙方真實(shí)意思的表示、不違反法律規(guī)定等的條件就是有效的,但勞動(dòng)者簽訂工傷賠償協(xié)議時(shí)一定要慎重。
法律依據(jù):
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十八條提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)應(yīng)當(dāng)提交下列材料:
(一)工傷認(rèn)定申請(qǐng)表;
(二)與用人單位存在勞動(dòng)關(guān)系(包括事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系)的證明材料;
(三)醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書(shū)(或者職業(yè)病診斷鑒定書(shū))。
工傷認(rèn)定申請(qǐng)表應(yīng)當(dāng)包括事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、原因以及職工傷害程度等基本情況。工傷認(rèn)定申請(qǐng)人提供材料不完整的,勞動(dòng)保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)一次性書(shū)面告知工傷認(rèn)定申請(qǐng)人需要補(bǔ)正的全部材料。申請(qǐng)人按照書(shū)面告知要求補(bǔ)正材料后,勞動(dòng)保障行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)受理。

工傷賠償協(xié)議書(shū)

工傷賠償協(xié)議書(shū)

  工傷賠償協(xié)議書(shū),大家在簽訂協(xié)議的時(shí)候因?yàn)閰f(xié)議寫(xiě)的不合法律的規(guī)定,導(dǎo)致協(xié)議沒(méi)有法律作用,會(huì)損害自己的利益,在寫(xiě)的時(shí)候可以借鑒一下現(xiàn)有的協(xié)議,一起看看工傷賠償協(xié)議書(shū)怎么寫(xiě)。

  工傷賠償協(xié)議書(shū)1

  甲方:__________________

  乙方:__________________

  甲方于______年______月______日在公司工作期間,由于甲方嚴(yán)重違規(guī)操作造成中指、無(wú)名指手指蓋半節(jié)處被機(jī)器排污底閥風(fēng)葉碰掉。鑒于雙方對(duì)相關(guān)的國(guó)家法律法規(guī)、是否屬于工傷及其處理結(jié)果均已清楚的了解,為解決甲方工傷事宜,甲、乙雙方本著實(shí)事求是、誠(chéng)實(shí)守信的精神,平等協(xié)商,依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定,達(dá)成協(xié)議如下:

  一、賠償金額

  1、甲、乙雙方一致確認(rèn):乙方于本協(xié)議簽訂日之前已經(jīng)支付甲方醫(yī)療費(fèi)______元、看望費(fèi)______元、人情費(fèi)______元、工資______元。

  2、乙方為甲方在平安保險(xiǎn)辦理了意外傷害險(xiǎn),甲方在受傷后,在______傷殘鑒定中心鑒定傷殘級(jí)別未鑒定上等級(jí),共花費(fèi)鑒定費(fèi)______元,拍片費(fèi)______元,并由乙方支付。

  3、在本協(xié)議第一條第1、2項(xiàng)(共計(jì):______元)確認(rèn)各項(xiàng)費(fèi)用的基礎(chǔ)上,甲、乙雙方同意:乙方再一次性支付甲方下列各項(xiàng)賠償金:一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、停工留薪工資、后續(xù)醫(yī)療費(fèi),共計(jì)人民幣_(tái)_____元整(大寫(xiě):______整)

  二、付款期限,在本協(xié)議簽訂之日起,乙方通過(guò)現(xiàn)金方式支付上述款項(xiàng)。

  三、甲、乙雙方一致同意:自本協(xié)議簽訂之日起,雙方勞動(dòng)關(guān)系解除。

  四、自本協(xié)議簽訂之日起,甲方自愿放棄賠償差額的權(quán)利。

  五、甲方自愿放棄基于雙方勞動(dòng)關(guān)系發(fā)生、解除所產(chǎn)生的各項(xiàng)權(quán)利。

  六、因?yàn)樽约追降揭曳焦竟ぷ髦凉l(fā)生之日未滿(mǎn)兩個(gè)月,乙方尚未完成甲方社會(huì)保險(xiǎn)的.辦理。所以,甲方自愿放棄如下權(quán)利:

  1、要求乙方為其辦理社會(huì)保險(xiǎn)的權(quán)利;

  2、依照社會(huì)保險(xiǎn)而享有各項(xiàng)權(quán)益的權(quán)利。

  七、本協(xié)議簽訂后,甲、乙雙方終結(jié)有關(guān)工傷事故賠償問(wèn)題的一切權(quán)利義務(wù)關(guān)系,甲方不得另行向乙方主張任何權(quán)利,乙方也不再承擔(dān)任何義務(wù),雙方再無(wú)任何糾紛,并且一方放棄追究另一方的一切法律責(zé)任。同時(shí),自簽訂本協(xié)議之日起,甲方自愿放棄就雙方解除勞動(dòng)關(guān)系及工傷賠償事宜所享有的一切仲裁、訴訟等權(quán)利。

  八、簽訂此協(xié)議勞動(dòng)關(guān)系解除后,如甲方自愿回到乙方工作,雙方可再簽訂勞動(dòng)合同,重新確定勞動(dòng)關(guān)系。

  九、違約責(zé)任,因甲方違約而導(dǎo)致仲裁、訴訟或者申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的,應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾?shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用,包括但不限于調(diào)查取證費(fèi)、交通費(fèi)、通訊費(fèi)、誤工費(fèi)、公證費(fèi)、律師費(fèi),及其他經(jīng)濟(jì)損失。

  十、以上條款,甲、乙雙方自愿遵守、履行。

  十一、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效,本協(xié)議一式兩份,甲、乙雙方各持一份。

  甲方:__________________

  乙方:__________________

  ______年______月______日

  工傷賠償協(xié)議書(shū)2

  甲方:

  乙方:

  委托代表人 :

  身份證號(hào)碼:

  公司地址:

  乙方在工作期間發(fā)生工傷事故,使其受到傷害,事故發(fā)生后甲方立即對(duì)乙方采取了積極的醫(yī)救措施,并已承擔(dān)了乙方醫(yī)療期間所發(fā)生的所有醫(yī)療、護(hù)理及其他相關(guān)費(fèi)用。

  基于乙方工傷醫(yī)療期屆滿(mǎn)后,乙方提出賠付要求。為此,甲方也尊重其意愿,同意賠付要求。本著公平合理、協(xié)商一致、互諒互利的原則,就乙方同甲方賠付一事,依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》依據(jù)參照中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院令第586號(hào)文件《工傷保險(xiǎn)條例》(2011年1月1日起施行),第五章:工傷保險(xiǎn)待遇,第三十七條:職工因工致殘被鑒定為七級(jí)至十級(jí)傷殘的,享受以下待遇:(一)從工傷保險(xiǎn)基金按傷殘等級(jí)支付一次性傷殘補(bǔ)助金,標(biāo)準(zhǔn)為:十級(jí)傷殘為7個(gè)月的本人工資;一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金的具體標(biāo)準(zhǔn)參照安徽省政府169號(hào)令文件給予一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金為合肥區(qū)域平均工資4個(gè)月,一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金為合肥區(qū)域平局工資5個(gè)月,共計(jì)9個(gè)月合肥區(qū)域平均工資,合肥區(qū)域職工月度平均工資標(biāo)準(zhǔn):3207元/月(該標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)由社保局提供)。共計(jì)須賠付其:本人工資7個(gè)月+合肥平均工資9個(gè)月,共計(jì)須賠付:1500元/月*7個(gè)月=10500元(一次性傷殘補(bǔ)助金)3207元/月*9個(gè)月=28863元(一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金)三項(xiàng)合計(jì):39363元。經(jīng)雙方協(xié)商,達(dá)成以下協(xié)議內(nèi)容:

  一、甲方于 年 月 日一次性支付給乙方賠付內(nèi)容如下:(一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金總計(jì)三項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)人民幣 元,大寫(xiě)金額為:

  二、乙方領(lǐng)取上述各項(xiàng)費(fèi)用后,雙方勞動(dòng)關(guān)系立即終止;

  三、乙方領(lǐng)取上述各項(xiàng)費(fèi)用后,后續(xù)引起其他身體異常與甲方無(wú)關(guān),乙方自愿放棄賠償差額權(quán)利;

  四、乙方自愿放棄基于雙方勞動(dòng)關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的各項(xiàng)權(quán)利; 五、乙方自愿放棄就雙方解除勞動(dòng)關(guān)系后所享有仲裁、訴訟的權(quán)利; 六、本協(xié)議簽訂后,除本協(xié)議規(guī)定的賠償金額外,乙方不再向甲方主張其本次工傷依法可獲得的其他工傷待遇,亦不得主張其他與勞動(dòng)關(guān)系相關(guān)的任何權(quán)利,雙方之間無(wú)其他糾葛;

  七、本協(xié)議一式兩份,自雙方簽章之日起生效。

  甲方(公章):

  乙方簽字(簽字/手印):

  工傷賠償協(xié)議書(shū)3

  甲方:_______________

  乙方:_____系受害人父親,身份證號(hào):_____)

  _____(系受害人妻子,身份證號(hào):_____)

  受害人_____,姓別_____,_____年_____月_____日出生,身份證號(hào):__________,其于_____年_____月_____日在甲方單位工作期間發(fā)生工傷傷害,經(jīng)甲方全力搶救,及時(shí)送往_____醫(yī)院因搶救無(wú)效于當(dāng)日死亡。現(xiàn)乙方受受害人供養(yǎng)的全體親屬委托(特別授權(quán))處理王建明死亡的相關(guān)善后事宜,與甲方本著平等自愿、協(xié)商一致的原則,依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》等法律法規(guī)的規(guī)定,達(dá)成如下協(xié)議:

   一、本次事件

  就乙方親屬王建明的死亡后果,甲方愿意承擔(dān)工亡賠償責(zé)任。

   二、賠償對(duì)象(供養(yǎng)親屬):

  父親:_____,出生日期_____,職業(yè),家庭住址_____,身份證號(hào):_____

  母親:_____,出生日期_____,職業(yè),家庭住址_____,身份證號(hào):_____

  妻子:_____,出生日期_____,職業(yè),家庭住址_____,身份證號(hào):_____

  女兒:_____,出生日期_____,職業(yè),家庭住址_____,身份證號(hào):_____

  兒子:_____,出生日期_____,職業(yè),家庭住址_____,身份證號(hào):_____

  乙方承諾已得到所有王建明供養(yǎng)親屬的特別授權(quán)及認(rèn)可,保證具有代表所有賠償權(quán)利主體的資格簽訂本協(xié)議。乙方已清楚了解自己在協(xié)議中的權(quán)利義務(wù),已就協(xié)議中所涉及的法律問(wèn)題及其他問(wèn)題咨詢(xún)相關(guān)專(zhuān)業(yè)人士,并清楚明白,甲乙雙方在平等自愿基礎(chǔ)上簽訂本協(xié)議。

   三、賠償金額

  甲方向乙方支付各項(xiàng)賠償金共計(jì)人民幣大寫(xiě)壹佰零柒萬(wàn)伍仟元整元(小寫(xiě)1075000元),該費(fèi)用包含《工傷保險(xiǎn)條例》甲方依法應(yīng)支付的全部費(fèi)用,包括但不限于一次性工亡補(bǔ)助金、喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金,以及死者家屬處理后事的食宿、交通以及死者親屬困難撫慰等全部費(fèi)用。

  除上述費(fèi)用外,甲方不再支付任何其他費(fèi)用。其他在殯儀館所產(chǎn)生的諸如為死者穿衣服、燒紙,化妝、運(yùn)尸以及處理后事過(guò)程中因民間習(xí)俗產(chǎn)生的.全部費(fèi)用,均有乙方自行承擔(dān)。

   四、付款方式及期限

  本協(xié)議簽訂后次日內(nèi),由甲方一次性將上述賠償金打入乙方指定銀行賬戶(hù),賬號(hào)為_(kāi)____。

   五、賠償效果

  1、乙方自行負(fù)責(zé)賠償款項(xiàng)在供養(yǎng)親屬間依法合理分配,如由此引發(fā)爭(zhēng)議,概由乙方負(fù)責(zé),與甲方無(wú)關(guān),甲方亦無(wú)權(quán)干涉。

  2、乙方承諾同意代表受害人王建明所有供養(yǎng)親屬接受本起工亡賠償事宜為一次性了結(jié),排除其他權(quán)利主體的存在。甲方履行本協(xié)議項(xiàng)下的賠償義務(wù)后,乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出仲裁、訴訟等任何形式的賠償要求;不再以任何理由,通過(guò)任何渠道再次重復(fù)主張賠償要求或至甲方處鬧事或向有關(guān)媒體、網(wǎng)絡(luò)、政府部門(mén)投訴本事件或有任何異議。

  3、乙方需在簽訂本協(xié)議之日起兩日內(nèi)負(fù)責(zé)消除記者因不實(shí)報(bào)道導(dǎo)致的不良影響。

  4、受害人王建明尸體的搬運(yùn)、遷移、火化等善后處理概由乙方負(fù)責(zé)。

   六、違約責(zé)任

  1、甲方遲延付款的,乙方有權(quán)要求甲方一次性支付余款。乙方違約的,除需返還已付賠償款外,還需向甲方支付人民幣伍拾萬(wàn)元整作為違約金。

  2、因任何一方違約而導(dǎo)致仲裁、訴訟或申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的,應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾?shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用,包括但不限于調(diào)查取證費(fèi)、交通費(fèi)、通訊費(fèi)、訴訟費(fèi)、律師費(fèi)等。

   七、陳述與保證

  1、乙方需向甲方提供證明自己身份及與死者關(guān)系的有效身份證件及身份證明(身份證、戶(hù)口本、戶(hù)籍證明、公安機(jī)關(guān)的證明等),并需在甲方將原件及復(fù)印件核對(duì)無(wú)異后在復(fù)印件上注明為乙方提供,并保證其真實(shí)性。

  2、本協(xié)議條款是在甲乙雙方充分考慮到對(duì)方實(shí)際情況的基礎(chǔ)上形成的,各個(gè)條款均系雙方的真實(shí)意思表示,不存在違背法律規(guī)定的情形,同時(shí),雙方對(duì)本協(xié)議條款不存在文字理解上的歧義。

   八、其他

  1、甲、乙雙方如發(fā)生爭(zhēng)議,應(yīng)當(dāng)友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成的,任何一方均可向本協(xié)議簽訂地人民法院訴訟解決并不得違反級(jí)別管轄的規(guī)定。

  2、本協(xié)議一式肆份,甲乙雙方各執(zhí)貳份,自雙方簽字或蓋章后生效,任何一方不得以任何理由變更、解除。

  甲方:__________乙方:__________

  _____年_____月_____日

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