各種癥狀、體征均須應用醫學術語，不得使用俗語。
3、病歷一律用中文書寫，疾病名稱或個別名詞尚無恰當譯名者，可寫外文原名。藥物名稱應用中文；診斷應按照疾病名稱填寫。
4、簡化字應按國務院公布的“簡化字總表”的規定書寫。
5、度量衡單位均用法定計量單位，書寫時一律采用國際符號。
6、日期和時間寫作舉例1989．7．30．4或5pm。
7、病歷的每頁均應填寫病人姓名、住院號和頁碼。各種檢查單、記錄單均應清楚填寫姓名、性別、病歷號及日期。
8、癌癥、精神病等特殊疾病的病歷診斷必須有上級醫院的病理報告、診斷證明及相關資料。 2、初診必須系統檢查體格，時隔三個月以上復診，應作全面體檢，病情如有變化隨時進行全面檢查并記錄。
3、重要檢查化驗結果應記入病歷。
4、每次診療完畢作出印象診斷，如與過去診斷相同亦應寫“同前”。兩次不能確診應提請上級醫師會診，詳細記載會診內容及今后診斷計劃，以便復診時參考。
5、病歷副頁及各種化驗單、檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥，要逐項填寫。年齡要寫實足年齡，不準寫“成”字。
6、根據病情給病人開診斷證明書，要記載主要內容，醫師簽全名，未經診治患者，醫師不得開診斷書。
7、患者需住院時，由醫師在病歷上寫明住院原因和初步診斷，記錄力求詳盡。
8、門診醫師對轉院患者應負責填寫轉院病歷摘要。 原則上與門診病歷相同，但應突出以下幾點：
1、應記錄就診時間和每項診療處理時間，記錄時詳至時、分。
2、必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關生命指征。
3、危重疑難的病歷應體現首診負責制，應記錄專業醫師的會診等內容。
4、對需要即刻搶救的患者，應先搶救后補寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。 1、住院病歷由住院醫師或試用期醫師書寫，在主治醫師指導下進行。
2、對新入院患者必須書寫住院病歷，內容包括姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位、住址、主訴、現病史、既往史、家族史、個人生活史、月經史、婚育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、病歷小結、鑒別診斷、診斷及治療等，醫師簽全名。
3、住院病歷應盡可能于次晨查房前完成，最遲須在患者入院后24小時內完成。急癥、危重患者可先書寫詳細的病程記錄，待病情允許時再完成住院病歷。
4、住院病歷必須由主治醫師及時審閱，做必要的修改和補充。修改住院病歷應用紅墨水。修改后，修改者用紅墨水簽名。被修改六處以上者應重新抄寫。 1、入院記錄是住院病歷的縮影。要求原則上與住院病歷相同，能反映疾病的全貌，但內容要重點突出，簡明扼要。
2、入院記錄由住院醫師書寫，應在患者入院后24小時內完成。
3、對既往史及系統回顧、個人史、婚姻史、月經、生育史、家族吏及體格檢查中與本病無關的資料可適當簡化，但與診斷及鑒別診斷有關的陽性及陰性資料必須具備。 1、因舊病復發而再次住院的患者，書寫再次入院病歷和記錄。因新發疾病而再次住院，不能寫再次入院病歷和記錄，應按住院病歷和入院己錄的要求及格式書寫，可將過去的住院診斷列入既往史中。
2、書寫再次入院記錄時，應將過去病歷摘要以及上次出院后至本次入院前的病情與治療經過，詳細記錄于病歷中。對既往史、家族史等可從略，但如有新情況，應加以補充。
3、患者再次入院后，醫師應將上次入院記錄調出，并置于再次入院記錄之后。
4、再次入院病歷和記錄的書寫內容及格式同住院病歷和記錄。 1、病程記錄：首次病程記錄應包括癥狀、體征，診斷和診斷依據，初步診療計劃，重危患者觀察病情變化的注意事項。
病程記錄應包括病情變化(癥狀、體征)、上級醫師對病情的分析及診療意見、醫技科室檢查結果、特殊治療的效果及反應、重要醫囑的更改及理由、會診意見及對原診斷的修改和新診斷確立的依據。
病程記錄由經治醫師記錄，一般病人每1 - 2天記錄一次，慢性患者可3天記錄一次，重危患者或病情突然惡化者應隨時記錄。
2、交班醫師均需作出交班小結，接班醫師寫出接班記錄。階段小結由經治醫師負責記錄在病程記錄內。
3、決定轉院的患者，住院醫師必須書寫較為詳細的轉院記錄，由組長審查簽字。
4、出院記錄和死亡記錄應在當日完成，出院記錄內容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情變化及治療經過、效果，出院時情況、出院后處理方案和隨診計劃，由經治醫生書寫，并同時抄寫于門診病歷中，以便門診復查參考。死亡記錄的內容除病歷摘要、治療經過外，應記載搶救措施、死亡時間及原因，經治醫師書寫，組長審查簽字。 住院期間病案排列： 出院后病案排列：
體溫記錄單(逆序) 住院病案首頁(封面)
醫囑單(逆序) 出院記錄單(順序)
住院病歷(順序) 入院記錄(順序)
入院記錄(順序) 住院病歷(順序)
病程記錄(順序) 病程記錄(順序)
會診記錄(逆序) 會診記錄(順序)
特殊治療單(逆序) 特殊治療單
化驗粘貼單 化驗粘貼單(逆序)
X線檢查記錄 護理病歷(順序)
特殊檢查單 X線檢查記錄
出院記錄單 特殊檢查單(順序)
住院病案首頁(封面) 醫囑單(順序)
門診病歷 體溫單(順序)
護理病歷(順序) 門診病歷

病歷記載了整個醫療活動的過程，是記錄患者病情發展演變過程的重要資料，當發生醫患糾紛時也可以作為重要的裁決憑證，捍衛醫患雙方的權利，那病歷究竟是如何書寫，書寫完成之后又該如何保管呢?和 天津衛生人才網 專家一起看一下。

首先要明確病歷書寫的總原則是要客觀、真實、準確、及時、完整和規范。在此基礎上還包括了各種其他的細節要求，比如：

第一、 病歷必須用藍黑墨水鋼筆書寫(指定用其他顏色筆填寫者除外)，病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書寫還應當規范使用醫學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。

第二、 各項記錄必須按規定認真書寫，要求內容完整、真實，語句簡練，重點突出，層次分明，字跡清楚，字不出格、跨行，不得隨意刪劃和貼補。

第三、 簡化字應按國務院公布的《簡化字總表》的規定書寫，不得杜撰，避免錯別字。病例書寫過程中出現錯字的，應當用雙線劃在錯別字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫書寫的病歷責任。

第四、 疾病診斷及手術名稱編碼依照《國際疾病分類(ICD——9)》書寫。譯名應以人民衛生出版社出版的《英漢醫學詞匯》為準;疾病名稱等個別名詞尚無適當譯名者，可寫外文原名。藥物名稱可用中文、英文或拉丁文，但不得用化學分子式。

第五、 各項記錄必須有完整日期，按“年、月、日”順序填寫(如1991.11.27)。必要時應加注時間，按照“小時分/上、下午”方式書寫，或用Am代表上午，Pm代表下午，中午12時為12N，午夜12時為12MN。

第六、 各項記錄結束時必須簽全名或蓋規定印章，并做到清楚易認。

第七、 度量單位必須用法定計量單位。

第八、 實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過本醫療機構注冊的醫務人員審閱、修改并簽名。進修醫務人員由醫療機構根據其勝任本專業工作實際情況認定后書寫病歷。病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。

第九、 實習醫師、進修醫師或低年資(1～2年)住院醫師書寫住院病歷，高年資住院醫師(或以上醫師)書寫入院記錄，一般應在病人入院后24小時內完成。危重搶救病人要求及時書寫首次病程錄，待情況許可時即刻完成住院病歷或入院記錄。

第十、 書寫住院病歷的上級醫師在全面了解病情的基礎上，對住院病歷認真修改、簽字以示負責后，可不必再寫入院記錄，但必須認真書寫首次病程錄。住院醫師書寫的入院記錄由主治醫師或主治醫師以上者修改。上級醫師修改住院病歷或入院記錄最遲在病人入院后72小時內完成。

病歷作為重要的病史資料，在書寫完成之后必須妥善管理，那應該保存多久呢?根據《醫療機構管理條例實施細則》規定，醫療機構的門診病歷的保存期不得少于15年，住院病歷的保存期不得少于30年。

病歷書寫基本規范：

1、病歷書寫應當客觀，真實，準確，及時，完整。

2、住院病歷書寫應當使用藍黑墨水，碳素墨水，門(急)診病歷和需復寫的資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。

3、病歷書寫應當使用中文和醫學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀，體征，疾病名稱等可以使用外文。

4、病歷書寫應當文字公正，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，不得采用刮，粘，涂等方法掩蓋或去處原來的字跡。

5、并理應當按規定的內容書寫，并有相應醫務人員簽名。

實習醫務人員，試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過在本醫療機構合法執業的醫務人員審閱，修改并簽名。

進修醫務人員應當由接受進修的醫療機構根據其勝任本專業工作的實際情況認定后書寫病歷。

6、上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。修改時，應當注明修改日期，修改人員簽名，并保持原紀錄清楚，可辨。

7、因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。

8、對按照有關規定須取得患者書面同意方可進行的醫療活動(如特殊檢查，特殊治療，手術，試驗性臨床醫療等)，應當由患者本人簽署同意書。

患者不具備完全民事行為能力時，應由其法定代理人簽字;為搶救患者，在法定代理人或者近家屬，關系人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者被授權的負責人簽字。

因實施保護性醫療措施不易向患者說明情況的，應當將有關情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時紀錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。