病例病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求涉及醫(yī)療記錄的詳細(xì)規(guī)定，確保病歷信息準(zhǔn)確、清晰、易于理解。病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)遵循以下原則：
一、病歷書(shū)寫(xiě)一般要求包括使用規(guī)范、整潔的書(shū)寫(xiě)工具與方法，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，以中文為主，使用簡(jiǎn)化字與法定計(jì)量單位。日期和時(shí)間需精確到小時(shí)和分鐘。每頁(yè)記錄應(yīng)包含患者姓名、住院號(hào)及頁(yè)碼，并確保所有檢查單據(jù)完整填寫(xiě)個(gè)人信息和日期。
二、門診病歷強(qiáng)調(diào)簡(jiǎn)明扼要，記錄內(nèi)容需包含患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、體征、診斷及治療計(jì)劃，所有記錄需由醫(yī)師簽名。初診與復(fù)診時(shí)應(yīng)進(jìn)行全面體檢，并記錄重要檢查結(jié)果。對(duì)診斷不確定者需提請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診。
三、急診病歷應(yīng)記錄就診時(shí)間、生命體征等關(guān)鍵信息，首診負(fù)責(zé)制下需詳細(xì)記錄專業(yè)醫(yī)師會(huì)診內(nèi)容，對(duì)需緊急救治的患者，可先救治后補(bǔ)寫(xiě)病歷。
四、住院病歷由住院醫(yī)師或試用醫(yī)師在主治醫(yī)師指導(dǎo)下完成，內(nèi)容覆蓋患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、體格檢查、化驗(yàn)結(jié)果、診斷及治療等。主治醫(yī)師需審閱并修改住院病歷，修改后簽名。
五、入院記錄是對(duì)住院病歷的精簡(jiǎn)版，記錄內(nèi)容需重點(diǎn)突出，由住院醫(yī)師在24小時(shí)內(nèi)完成。再次入院病歷記錄需概述舊病及治療經(jīng)過(guò)，并從略既往史等，但需補(bǔ)充新情況。病歷中其他記錄如病程記錄、交班記錄等需詳細(xì)記錄病情變化、上級(jí)醫(yī)師意見(jiàn)、檢查結(jié)果等。
六、患者整理病歷并存檔。住院期間，病案應(yīng)按照特定順序排列，以便檢索。出院后，病案按照相反順序排列。體溫記錄、醫(yī)囑、住院病歷、病程記錄等需按順序排列，確保信息清晰可追溯。
通過(guò)遵循這些病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范，醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠確保醫(yī)療記錄的準(zhǔn)確性和一致性，從而提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和患者安全。

病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范主要包括以下幾點(diǎn)：
病歷應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。這意味著醫(yī)生在書(shū)寫(xiě)病歷時(shí)，必須以事實(shí)為依據(jù)，確保所記錄的信息是真實(shí)可靠的，不夸大、不縮小、不杜撰。同時(shí)，病歷的書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)及時(shí)，以免遺漏重要信息，也要保證病歷的完整性，不遺漏任何關(guān)鍵內(nèi)容。
病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。醫(yī)生在書(shū)寫(xiě)病歷時(shí)，應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，避免使用口語(yǔ)化或非專業(yè)的表達(dá)。
病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。這是確保病歷質(zhì)量的基本要求，也是醫(yī)生專業(yè)素養(yǎng)的體現(xiàn)。
另外，病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)病歷。這些規(guī)定旨在確保病歷的準(zhǔn)確性和可靠性。
總的來(lái)說(shuō)，病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范是醫(yī)生在書(shū)寫(xiě)病歷時(shí)必須遵循的原則和要求，以確保病歷的客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整和規(guī)范。這不僅關(guān)系到病人的治療效果，也是醫(yī)生專業(yè)素養(yǎng)和醫(yī)療質(zhì)量的體現(xiàn)。

（1）病歷必須用藍(lán)黑墨水鋼筆書(shū)寫(xiě)（指定用其他顏色筆填寫(xiě)者除外），內(nèi)容記述一律用漢字（計(jì)量單位、符號(hào)以及處方術(shù)語(yǔ)的拉丁詞縮寫(xiě)等除外）。
（2）各項(xiàng)記錄必須按規(guī)定認(rèn)真書(shū)寫(xiě)，要求內(nèi)容完整、真實(shí)，語(yǔ)句簡(jiǎn)練，重點(diǎn)突出，層次分明，字跡清楚，字不出格、跨行，不得隨意刪劃和貼補(bǔ)。
（3）簡(jiǎn)化字應(yīng)按國(guó)務(wù)院公布的規(guī)定書(shū)寫(xiě)，不得杜撰，避免錯(cuò)別字。
（4）疾病診斷及手術(shù)名稱編碼依照國(guó)際疾病分類（ICD——9）書(shū)寫(xiě)。譯名應(yīng)以人民衛(wèi)生出版社出版的漢醫(yī)學(xué)詞匯為準(zhǔn)；疾病名稱等個(gè)別名詞尚無(wú)適當(dāng)譯名者，可寫(xiě)外文原名。藥物名稱可用中文、英文或拉丁文，但不得用化學(xué)分子式。
（5）各項(xiàng)記錄必須有完整日期，按“年、月、日”順序填寫(xiě)（如1991.11.27）。必要時(shí)應(yīng)加注時(shí)間，按照“小時(shí)分/上、下午”方式書(shū)寫(xiě)，或用Am代表上午，Pm代表下午，中午12時(shí)為12N，午夜12時(shí)為12MN。
（6）各項(xiàng)記錄結(jié)束時(shí)必須簽全名或蓋規(guī)定印章，并做到清楚易認(rèn)。
（7）度量單位必須用法定計(jì)量單位。
（8）實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師和住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的各項(xiàng)記錄，必須經(jīng)其上級(jí)醫(yī)師審閱，做必要的修改和補(bǔ)充并簽名。修改和簽名一律用紅墨水筆。修改過(guò)多（每頁(yè)5處以上）應(yīng)及時(shí)重抄。
書(shū)寫(xiě)住院病歷的上級(jí)醫(yī)師在全面了解病情的基礎(chǔ)上，對(duì)住院病歷認(rèn)真修改、簽字以示負(fù)責(zé)后，可不必再寫(xiě)入院記錄，但必須認(rèn)真書(shū)寫(xiě)首次病程錄。住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的入院記錄由主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上者修改。上級(jí)醫(yī)師修改住院病歷或入院記錄最遲在病人入后72小時(shí)內(nèi)完成.
法律依據(jù):《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中第九條明確規(guī)定：嚴(yán)禁涂改、偽造病歷資料。病歷真實(shí)性的認(rèn)定是病歷資料能否作為舉證重要書(shū)證的最重要方面。