刑事自訴狀（示范模板）
自訴人：姓名、性別、出生年月日、民族、籍貫、職業(yè)、工作單位和職務(wù)、住址等
被告人：姓名、性別等情況，出生年月日不詳者可寫其年齡、住址等
案由：被告人被控告的罪名
訴訟請(qǐng)求：追究被告人何種罪名
事實(shí)與理由：（犯罪的時(shí)間、地點(diǎn)、動(dòng)機(jī)、目的、情節(jié)、手段及造成的后果）
證據(jù)和證據(jù)來(lái)源，證人姓名和住址：（主要證據(jù)及其來(lái)源，證人姓名和住址）
【書寫說(shuō)明】
（一）當(dāng)事人基本情況：應(yīng)寫明姓名、性別、出生年月日、工作單位、戶籍所在地或者經(jīng)常居住地、郵編及聯(lián)系電話。法人或者其他組織應(yīng)寫明名稱、住所地、郵編及聯(lián)系電話、法定代表人或負(fù)責(zé)人姓名、職務(wù)。
（二）訴訟請(qǐng)求：應(yīng)明確要求追究何種罪名。
（三）事實(shí)與理由：應(yīng)全面反映案件事實(shí)的客觀真實(shí)情況，陳述起訴的原因。
（四）署名和時(shí)間：應(yīng)由本人簽名或加蓋公章，時(shí)間要填寫準(zhǔn)確。
（五）起訴狀的紙張大小為A4，必須用墨水筆書寫或打印。
刑事自訴的受案范圍：告訴才處理的案件、輕微刑事案件、被害人有證據(jù)證明對(duì)被告人侵犯自己人身、財(cái)產(chǎn)權(quán)利的行為應(yīng)當(dāng)依法追究刑事責(zé)任，而公安機(jī)關(guān)或者人民檢察院不予追究的案件。
起訴的條件：刑事案件的被害人告訴的、有明確的被告人、具體的訴訟請(qǐng)求、能證明被告人犯罪事實(shí)的證據(jù)、屬于刑事自訴的受案范圍、屬于受訴法院管轄的。
起訴應(yīng)遞交的材料：自訴狀正本和副本、證據(jù)材料、自訴人、被告人訴訟主體資格證明、送達(dá)地址確認(rèn)書、涉外、涉港、澳臺(tái)訴訟需注意的事項(xiàng)。
訴訟費(fèi)用的交納：當(dāng)事人進(jìn)行刑事自訴的，人民法院不收取案件受理費(fèi)。

刑事自訴狀
自訴人：李明，男，35歲，漢族，上海市人，現(xiàn)住上海市浦東新區(qū)某小區(qū)
被告人：王強(qiáng)，男，28歲，漢族，上海市人，現(xiàn)住上海市浦東新區(qū)某小區(qū)（具體出生日期未知）
案由和訴訟請(qǐng)求
因被告人王強(qiáng)涉嫌故意傷害，自訴人李明依法向貴院提起自訴，請(qǐng)求法院依法追究被告人王強(qiáng)的刑事責(zé)任，并判令其賠償自訴人因此次事件所遭受的經(jīng)濟(jì)損失。
事實(shí)與理由
2023年6月18日，自訴人李明在上海市浦東新區(qū)某小區(qū)內(nèi)與被告人王強(qiáng)發(fā)生口角，后王強(qiáng)將李明打傷。
經(jīng)上海市浦東新區(qū)某醫(yī)院診斷，李明的傷勢(shì)為左眼挫傷，左眼眶骨折，造成左眼視力下降，左眼內(nèi)斜視。
被告人王強(qiáng)在此次事件中存在明顯的故意傷害行為，其行為違反了《中華人民共和國(guó)刑法》第二百三十四條之規(guī)定，構(gòu)成故意傷害罪。
自訴人李明認(rèn)為，被告人王強(qiáng)的行為不僅嚴(yán)重侵犯了自訴人的身體健康權(quán)，還給自訴人造成了巨大的經(jīng)濟(jì)損失，因此特向貴院提起自訴，請(qǐng)求法院依法審理此案。
主要證據(jù)和證據(jù)來(lái)源
1. 上海市浦東新區(qū)某醫(yī)院的診斷證明書一份
2. 證人趙某的證言一份，證明自訴人李明在此次事件中并未有任何過(guò)激行為
3. 自訴人李明與被告人王強(qiáng)的通話記錄一份，證明自訴人李明與被告人王強(qiáng)在事發(fā)當(dāng)天存在爭(zhēng)吵行為
此致
上海市浦東新區(qū)人民法院
自訴人：
李明
2023年8月15日
附：證據(jù)目錄一份