甲方：某公司
乙方：某工人
20XX月XX日，乙方在甲方承包修建的工地受傷。此事故經市人力資源和社會保障局確認為工傷，市勞動能力鑒定委員會評定為傷殘等級。通過雙方協商，達成以下賠償協議，共同遵守。
1、自簽訂本協議，雙方解除勞動關系。
2、甲方一次性支付乙方工傷賠償金共計XX元，此費用包括傷殘補助、醫療補助、就業補助、交通費、伙食費、營養費等工傷保險規定的所有項目和勞動關系解除的法定支付項目。
3、協議簽訂后，甲方需立即支付賠償金，不得拖欠。
4、乙方需撤回在區勞動爭議仲裁委員會的勞動關系確認糾紛仲裁申請，若未撤回視為違約。
5、甲方支付賠償金后，乙方不得再要求賠償或無理取鬧，否則視為違約，并需承擔給甲方造成的損失。
6、協議簽訂后，雙方需履行本協議，任何一方違約需承擔違約金，乙方違約還需退還已收取的賠償金。
7、協議簽訂時，雙方對內容已充分了解，甲方支付的工傷賠償金為一次性最終賠償。
8、協議自雙方簽字生效，各執一份。
甲方：（簽名） 乙方：（簽名）
（日期） （日期）

私了工傷賠償協議書范本
甲 方：伍某
乙 方：某某公司
第三 方：孫某
甲方于xxxx年1月20日在公司工作期間，不慎被孫某承包的鏟車在做回填工作時給壓傷，致使其右股骨中段骨折。甲、乙雙方在清楚了解相關的國家法律法規和工傷處理結果后，本著實事求是、誠實守信的精神，平等協商，依據有關法律規定，達成如下協議：
一、賠償金額
雙方確認，乙方已支付甲方醫療費20000元，傷殘鑒定費1200元。基于此，乙方再一次性支付甲方一次性傷殘補助金、一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、停工留薪工資、后續醫療費等費用，共計人民幣115000元整。
二、付款期限
協議簽訂后，乙方需在一定時間內通過轉帳方式支付上述款項。
三、勞動關系解除
雙方一致同意，自本協議簽訂之日起，雙方勞動關系解除。
四、放棄賠償差額的權利
甲方自愿放棄賠償差額的權利。
五、放棄追究另一方的權利
甲方自愿放棄基于雙方勞動關系發生、解除所產生的各項權利。
六、放棄社會保險的權利
因乙方尚未完成甲方社會保險的辦理，甲方自愿放棄要求乙方為其辦理社會保險的權利和依照社會保險而享有各項權益的權利。
七、協議的終止和效力
本協議簽訂后，甲、乙雙方終結有關工傷事故賠償問題的一切權利義務關系，不得再向對方主張任何權利，同時放棄追究對方的一切法律責任。甲方今后身體或精神出現任何問題均與乙方無關。
八、違約責任
乙方若遲延向甲方支付賠償金，每日需支付滯納金，最多不超過一次性賠償金總額的20%。甲方領取賠償金后，若再向乙方提出任何費用和責任要求，需退還乙方支付的全部費用，并承擔因違約而給乙方造成的全部損失，并支付一次性賠償金的20%的違約金。
九、第三方的意見
第三方孫某并不認可甲乙雙方達成的賠償數額，其可通過訴訟途徑解決賠償問題。第三方意見不影響本合同的效力。
十、協議的遵守與生效
本協議自甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效，一式叁份，甲、乙雙方及第三方各持一份。

甲方：乙方：
身份證號：
為了解決乙方工傷事宜，雙方依據《勞動爭議調解仲裁法》和《工傷保險條例》的有關規定，本著平等協商、互諒互讓的原則，達成和解協議如下：
一、乙方在甲方單位工作期間，于二零零零年九月八日因自身不慎受傷。乙方經過治療，已支付全部醫療費用共計一萬六千二百八十六元整（￥16286）。上述費用由甲方承擔。
二、乙方同意負責后續未完成的治療事項。
三、甲方一次性賠償乙方工傷期間工資、交通食宿費、護理費、住院伙食補助費以及后續治療中發生的各項費用共計三千元整（￥3000）。此款項需在協議簽訂的當日付清。
四、乙方領取賠償款項后，雙方的勞動關系終止，不存在任何勞動糾紛。此款包括了所有因勞動關系解除產生的權利和義務。
五、乙方領取賠償款項后，自愿放棄其他一切權利，對本次工傷賠償及勞動關系解除全部解決完畢，以后雙方互不干涉。
六、乙方自愿放棄基于勞動關系產生的其他所有權利。
七、本協議的達成完全出于雙方自愿，不存在任何威脅情況。協議自雙方簽字之日起生效，任何一方不得反悔。本協議一式兩份，雙方各持一份。
甲方：乙方：年月日年月日

在石家莊工地，甲方在執行任務時不幸受傷。雙方基于《工傷保險條例》以及相關法律，達成一次性終結處理協議。雙方承諾將此協議視為最終解決方案，不再追究。
甲方信息：性別、出生年月、身份證碼、家庭住址、電話。
乙方信息：公司住所地、法人代表。
雙方針對工傷事宜，本著實事求是的原則，經過平等協商，簽訂以下協議：
一、賠償金額：乙方已支付兩次住院醫藥費、停職留薪期工資、經濟補償金、傷殘就業補助金等部分賠償款。在協議基礎上，乙方再一次性支付甲方共計人民幣元整，包括但不限于解除勞動關系之經濟補償金、一次性傷殘補助金、工傷醫療補助金、一次性傷殘就業補助金、停工留薪工資、伙食補助、醫療費、傷殘津貼、生活護理費、工傷復發醫療費、后續醫藥費、醫療器具費等相關費用。甲方自愿放棄其他請求，雙方從此無涉。
二、付款期限：協議簽訂之日付人民幣，20xx年12月31日前付清余款。乙方可通過銀行匯款方式支付。
三、雙方一致同意，自協議簽訂之日起，解除勞動關系。
四、乙方自愿放棄賠償差額權利。
五、甲方自愿放棄基于雙方勞動關系發生及解除所產生的各項權利。
六、協議簽訂后，雙方再無任何糾葛，甲方不得再以任何理由追究乙方任何責任。甲方自愿放棄就雙方解除勞動關系后所享有的仲裁、訴訟的權利。
七、違約責任：乙方遲延付款，需一次性支付余款，并按銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執行的，應向對方支付實現債權的費用。
八、協議雙方均自愿遵守。
九、協議自甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效，一式兩份，雙方各執一份。
甲方簽字：日期
乙方簽字：日期
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