勞動能力鑒定是社會保障體系的重要內(nèi)容之一,勞動能力鑒定結(jié)論是確定傷、病人員待遇、經(jīng)辦機構(gòu)及用人單位支付待遇的重要依據(jù),是評價工傷康復和辦理因病提前退休、退職的主要手段。那么勞動能力鑒定申請書到底要怎么寫?我為你整理了一些的范文，希望對你有所幫助。
　　篇一
　　xxx勞動能力鑒定委員會：

　　傷***患***者： 性別： 年齡：

　　身份證號碼： 受傷時間：
　　受傷部位： 工傷認定書編號：

　　個人社保號： 所在單位：

　　現(xiàn)申請做： 鑒定。

　　申請人簽名：***或單位蓋章***

　　年 月 日
　　篇二
　　具申請人：工傷職工吳吉仁，男，現(xiàn)年 59 歲，系巴中市巴州區(qū)清江中心 衛(wèi)生院在職職工。情因 2008 年 10 月 22 日在上班的勞動中不幸受傷，經(jīng)巴中 市人民醫(yī)院診斷為： 輕度腦震蕩;左側(cè)枕部頭皮血腫; 左眼 ***1*** ***2*** ***3*** 球鈍銼傷; C3-C6 椎間盤移位。2009 年 5 月在重慶醫(yī)科大學附屬一院 ***4*** 診斷為：左側(cè)臂叢神經(jīng)損傷，左上肢肌力減退為 III 級。2009 年 7 月 6 日經(jīng) 巴中市勞動和社會保障局認定為工傷 ***認定書及病情證明附后*** 工傷后至今，先后經(jīng)巴中市人民醫(yī)院、重慶醫(yī)科大學附屬一院、清江中心衛(wèi)生院藥物及物 理治療，現(xiàn)仍留下以下后遺癥： 健忘癥及身體感覺異常，主要表現(xiàn)為對 ***1*** 數(shù)字及人名健忘，不明原因的身體麻木、發(fā)燒、觸電樣感覺; ***2***頸椎活動 受限; ***3*** 、雙上肢活動受限，不能上舉、外展、后伸; ***4*** 、右上肢持續(xù)性 麻木，劇烈疼痛，肌力減退，不能負重。鑒于以上情況，本人已不能參加正 常工作，且生活大部分不能自理，特向巴中市勞動局勞動能力鑒定委會員提 出申請，請求給予申請人勞動能力鑒定為盼! 呈送 巴中市勞動能力鑒定委會員

　　工傷職工：吳吉仁***電話：5788784*** 家 屬：袁長秀

　　清江中心衛(wèi)生院法人：李家果 ***電話：13330617185***

　　二○○九年七月二十九日
　　篇三
　　深圳市勞動能力鑒定委員會： 傷***患***者： 身份證號碼： 受傷部位： 個人社保號： 現(xiàn)申請做： 所在單位： 鑒定。 申請人簽名： ***或單位蓋章*** 年 月 日

　　第 一 聯(lián) 社 保

　　性別：

　　年齡：

　　受傷時間：

　　工傷認定書編號：

　　申請須知： 1、申請時提交被鑒定人四張一寸近期免冠照片;□ 印件一份;□ 2、工傷認定書原件及復

　　部 門

　　3、申請人和被鑒定人的身份證原件及影印件一份;□

　　4、存 根

　　與工傷有關(guān)所有原始病歷資料;□ 件 份及影印件二份;□

　　5、復審鑒定須提供首次鑒定結(jié)論所有原

　　6、舊傷復發(fā)鑒定須提供：①所屬工傷部門介紹

　　信;②第一次工傷鑒定結(jié)論;③與工傷有關(guān)的所有病歷資料;□7、因病***非因 工受傷***勞動能力鑒定，需提供單位委托書或解除***終止***勞動合同證明;□

　　勞動能力鑒定結(jié)論送達方式選擇

　　單位名稱： 郵 寄 送 達 郵寄地址： 被鑒定人： 郵寄地址： 注意事項： 注意事項：申請人如因填寫錯誤或地址不詳導致鑒定結(jié)論無法有效送達的，視為 鑒定結(jié)論已送達。 申請人簽名： 單位蓋章： 注意事項： 注意事項：⑴ 自鑒定之日起 20 日至 40 日內(nèi)前往深圳市福田區(qū)彩田南路海天大 廈 4 樓， 深圳市勞動能力鑒定委員會辦公室業(yè)務視窗領(lǐng)取鑒定結(jié)論。 ⑵ 逾期未領(lǐng)取的視為送達; ⑶ 委托他人代領(lǐng)的須出具委托書及有效證件。 申請人簽名： 單位蓋章： ***： ***： ***： ***：

　　□自 行 領(lǐng) 取

　　□深圳市勞動能力鑒定申請書

　　深圳市勞動能力鑒定委員會： 傷***患***者： 身份證號碼： 受傷部位： 個人社保號： 現(xiàn)申請做： 所在單位： 鑒定。 申請人簽名： ***或單位蓋章*** 年 月 日

　　第 二 聯(lián) 申 請

　　性別： ：

　　年齡： 受傷時間： 工傷認定書編號：

　　申請須知：

　　1、申請時提交被鑒定人四張一寸近期免冠照片;□ 印件一份;□

　　2、工傷認定書原件及影印件

　　3、申請人和被鑒定人的身份證原件及影印件一份;□

　　4、與工傷有關(guān)所有原始病歷資料;□ 件 份及影印件二份;□

　　5、復審鑒定須提供首次鑒定結(jié)論所有原

　　6、舊傷復發(fā)鑒定須提供：①所屬工傷部門介紹信;②第一次工傷鑒定結(jié)論;③與工傷有關(guān)的所有病歷資料;□7、因病***非因 工受傷***勞動能力鑒定，需提供單位委托書或解除***終止***勞動合同證明;□

　　勞動能力鑒定結(jié)論送達方式選擇

　　單位名稱： 郵 寄 送 達 郵寄地址： 被鑒定人： 郵寄地址： 注意事項： 注意事項：申請人如因填寫錯誤或地址不詳導致鑒定結(jié)論無法有效送達的，視為 鑒定結(jié)論已送達。

申請人簽名： 單位蓋章： 注意

工 傷 認 定 申 請 書
申請人：單位名稱（加蓋公章）（或個人姓名）
受傷害職工：Xxx
申請人與受傷害職工關(guān)系：勞動關(guān)系
申請人地址：臨汾市xx路xx
郵政編碼：141xxx
聯(lián)系電話：xxxxxxxx
聯(lián)系人：Xxx
填表日期：2016年X月X日
職工姓名 Xxx 性別 男 出生年月日 XXXX年X月X日
身份證號碼 xxxxxxxxxxxxxxxxxx
工作單位 臨汾市xx公司
聯(lián)系電話 填寫職工個人聯(lián)系電話或手機、小靈通號
職業(yè)、工種或工作崗位 XXX
參加工作時 間 XXXX年X月X日
申請工傷或視同工傷 工傷
事故時間 XXXX年X月X日X時X分
診斷時間 XXXX年X月X日 傷害部位或疾病名稱 右手手指骨折
接觸職業(yè)病危害時間 接觸職業(yè)病危害崗位 職業(yè)病名稱
家庭詳細地 址 臨汾市xx路xx號 xx 花園 x 幢 x 單元 x 號
受傷害經(jīng)過簡述（可附頁）：
XXXX年X月X日Xxx 從家里（ xx 新村 x 幢 x 單元 x 號）騎自行車到單位（xxxx 路xx號）上班（上班時間為9時），8點20分行至南大街新華書店門口時，被一輛由北向南行駛的摩托車撞倒 ，后被120救護車送往臨汾市第一人民醫(yī)院，經(jīng)醫(yī)院診斷為右手手指骨折，現(xiàn)右手手指已做固定術(shù)，尚未痊愈，仍在住院治療。
本單位于19xx年x月參加工傷保險，Xxx于xx xx 年 x 月參加養(yǎng)老保險。
診斷結(jié)論：右手手指骨折
受傷害職工或親屬意見：
我(Xxx )xxxx年x月來臨汾市xx 公司工作。XXXX年X月9日 8 時 20分在上班途中發(fā)生交通事故。單位申報情況屬實,本人同意申請工傷認定。
簽字 Xxx
XXXX 年 X月X日

工傷鑒定申請書的書寫應當包括如下內(nèi)容：
1、首先寫標題，第一行居中寫上“工傷認定申請書”
2、其次寫明申請人和所在公司的基本信息。申請人要寫明姓名、性別、身份證號的內(nèi)容，公司要寫明法定名稱、法定代表人基本信息、組織機構(gòu)代碼等內(nèi)容。
3、寫明受工傷的事實及理由。先說明何時到該公司工作的，在何時什么工作崗位中因什么原因致使你受傷，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷結(jié)果如何。最后說明你是由于在上班時間因工作原因受傷,根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規(guī)定，現(xiàn)特向勞動保障局申請認定為工傷。
4、下行空兩格寫上“此致”二字，再下一行居中寫上“某某某勞動和社會保障局”。
5、最后，下一行靠右寫上申請人簽名及日期。