勞動能力鑒定申請書怎么寫？
勞動能力鑒定是社會保障體系的重要內容之一,勞動能力鑒定結論是確定傷、病人員待遇、經辦機構及用人單位支付待遇的重要依據,是評價工傷康復和辦理因病提前退休、退職的主要手段。那么勞動能力鑒定申請書到底要怎么寫?我為你整理了一些的范文，希望對你有所幫助。
篇一
xxx勞動能力鑒定委員會：
傷***患***者： 性別： 年齡：
身份證號碼： 受傷時間：
受傷部位： 工傷認定書編號：
個人社保號： 所在單位：
現申請做： 鑒定。
申請人簽名：***或單位蓋章***
年 月 日
篇二
具申請人：工傷職工吳吉仁，男，現年 59 歲，系巴中市巴州區清江中心 衛生院在職職工。情因 2008 年 10 月 22 日在上班的勞動中不幸受傷，經巴中 市人民醫院診斷為： 輕度腦震蕩;左側枕部頭皮血腫; 左眼 ***1*** ***2*** ***3*** 球鈍銼傷; C3-C6 椎間盤移位。2009 年 5 月在重慶醫科大學附屬一院 ***4*** 診斷為：左側臂叢神經損傷，左上肢肌力減退為 III 級。2009 年 7 月 6 日經 巴中市勞動和社會保障局認定為工傷 ***認定書及病情證明附后*** 工傷后至今，先后經巴中市人民醫院、重慶醫科大學附屬一院、清江中心衛生院藥物及物 理治療，現仍留下以下后遺癥： 健忘癥及身體感覺異常，主要表現為對 ***1*** 數字及人名健忘，不明原因的身體麻木、發燒、觸電樣感覺; ***2***頸椎活動 受限; ***3*** 、雙上肢活動受限，不能上舉、外展、后伸; ***4*** 、右上肢持續性 麻木，劇烈疼痛，肌力減退，不能負重。鑒于以上情況，本人已不能參加正 常工作，且生活大部分不能自理，特向巴中市勞動局勞動能力鑒定委會員提 出申請，請求給予申請人勞動能力鑒定為盼! 呈送 巴中市勞動能力鑒定委會員
工傷職工：吳吉仁***電話：5788784*** 家 屬：袁長秀
清江中心衛生院法人：李家果 ***電話：13330617185***
二○○九年七月二十九日
篇三
深圳市勞動能力鑒定委員會： 傷***患***者： 身份證號碼： 受傷部位： 個人社保號： 現申請做： 所在單位： 鑒定。 申請人簽名： ***或單位蓋章*** 年 月 日
第 一 聯 社 保
性別：
年齡：
受傷時間：
工傷認定書編號：
申請須知： 1、申請時提交被鑒定人四張一寸近期免冠照片;□ 印件一份;□ 2、工傷認定書原件及復
部 門
3、申請人和被鑒定人的身份證原件及影印件一份;□
4、存 根
與工傷有關所有原始病歷資料;□ 件 份及影印件二份;□
5、復審鑒定須提供首次鑒定結論所有原
6、舊傷復發鑒定須提供：①所屬工傷部門介紹
信;②第一次工傷鑒定結論;③與工傷有關的所有病歷資料;□7、因病***非因 工受傷***勞動能力鑒定，需提供單位委托書或解除***終止***勞動合同證明;□
勞動能力鑒定結論送達方式選擇
單位名稱： 郵 寄 送 達 郵寄地址： 被鑒定人： 郵寄地址： 注意事項： 注意事項：申請人如因填寫錯誤或地址不詳導致鑒定結論無法有效送達的，視為 鑒定結論已送達。 申請人簽名： 單位蓋章： 注意事項： 注意事項：⑴ 自鑒定之日起 20 日至 40 日內前往深圳市福田區彩田南路海天大 廈 4 樓， 深圳市勞動能力鑒定委員會辦公室業務視窗領取鑒定結論。 ⑵ 逾期未領取的視為送達; ⑶ 委托他人代領的須出具委托書及有效證件。 申請人簽名： 單位蓋章： ***： ***： ***： ***：
□自 行 領 取
□深圳市勞動能力鑒定申請書
深圳市勞動能力鑒定委員會： 傷***患***者： 身份證號碼： 受傷部位： 個人社保號： 現申請做： 所在單位： 鑒定。 申請人簽名： ***或單位蓋章*** 年 月 日
第 二 聯 申 請
性別： ：
年齡： 受傷時間： 工傷認定書編號：
申請須知：
1、申請時提交被鑒定人四張一寸近期免冠照片;□ 印件一份;□
2、工傷認定書原件及影印件
3、申請人和被鑒定人的身份證原件及影印件一份;□
4、與工傷有關所有原始病歷資料;□ 件 份及影印件二份;□
5、復審鑒定須提供首次鑒定結論所有原
6、舊傷復發鑒定須提供：①所屬工傷部門介紹信;②第一次工傷鑒定結論;③與工傷有關的所有病歷資料;□7、因病***非因 工受傷***勞動能力鑒定，需提供單位委托書或解除***終止***勞動合同證明;□
勞動能力鑒定結論送達方式選擇
單位名稱： 郵 寄 送 達 郵寄地址： 被鑒定人： 郵寄地址： 注意事項： 注意事項：申請人如因填寫錯誤或地址不詳導致鑒定結論無法有效送達的，視為 鑒定結論已送達。
申請人簽名： 單位蓋章： 注意
工傷認定申請書應該怎么寫？
工傷申請受傷經過如下：
本人XXX，于XXXX年XX月XX日，于X處因XXX原因造成X處受傷，受傷時感覺XX部位XXX（疼痛、麻木、失去知覺等，按照實際感受來寫）。于XX時XX分到XX醫院進行緊急救治、住院醫療，醫院診斷為XXXX，治療XX時日，康復。（同時提供醫院的檢查報告、門急癥、住院的票據，有現場照片也可以提供）。
受傷害經過簡述，應寫清事故時間、地點，當時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業病患者應寫清在何單位從事何種有害作業，起止時間,確診結果。
擴展資料
工傷認定材料需提交：
（1）填寫由人力資源和社會保障部部統一制定的《工傷認定申請表》。
（2）勞動合同文本復印件或其他建立勞動關系的有效證明。
（3）醫療機構出具的受傷后診斷證明書或者職業病診斷證明書（或者職業病診斷鑒定書）。
申請人提供材料不完整的，社會保險行政部門應當當場或者在15個工作日內以書面形式一次性告知工傷認定申請人需要補正的全部材料。
參考資料：百度百科-工傷
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