甲方：_______________
乙方：_____系受害人父親，身份證號：_____)
_____(系受害人妻子，身份證號：_____)
受害人_____，姓別_____，_____年_____月_____日出生，身份證號：__________，其于_____年_____月_____日在甲方單位工作期間發(fā)生工傷傷害，經(jīng)甲方全力搶救，及時送往_____醫(yī)院因搶救無效于當日死亡。現(xiàn)乙方受受害人供養(yǎng)的全體親屬委托(特別授權(quán))處理_____死亡的相關(guān)善后事宜，與甲方本著平等自愿、協(xié)商一致的原則，依據(jù)《工傷保險條例》等法律法規(guī)的規(guī)定，達成如下協(xié)議：
一、本次事件
就乙方親屬_____的死亡后果，甲方愿意承擔工亡賠償責任。
二、賠償對象(供養(yǎng)親屬)：
父親：_____，出生日期_____，職業(yè)，家庭住址_____，身份證號：_____
母親：_____，出生日期_____，職業(yè)，家庭住址_____，身份證號：_____
妻子：_____，出生日期_____，職業(yè)，家庭住址_____，身份證號：_____
女兒：_____，出生日期_____，職業(yè)，家庭住址_____，身份證號：_____
兒子：_____，出生日期_____，職業(yè)，家庭住址_____，身份證號：_____
乙方承諾已得到所有_____供養(yǎng)親屬的特別授權(quán)及認可，保證具有代表所有賠償權(quán)利主體的資格簽訂本協(xié)議。乙方已清楚了解自己在協(xié)議中的權(quán)利義務(wù)，已就協(xié)議中所涉及的'法律問題及其他問題咨詢相關(guān)專業(yè)人士，并清楚明白，甲乙雙方在平等自愿基礎(chǔ)上簽訂本協(xié)議。
三、賠償金額
甲方向乙方支付各項賠償金共計人民幣大寫壹佰零柒萬伍仟元整元(小寫1075000元)，該費用包含《工傷保險條例》甲方依法應(yīng)支付的全部費用，包括但不限于一次性工亡補助金、喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金，以及死者家屬處理后事的食宿、交通以及死者親屬困難撫慰等全部費用。
除上述費用外，甲方不再支付任何其他費用。其他在殯儀館所產(chǎn)生的諸如為死者穿衣服、燒紙，化妝、運尸以及處理后事過程中因民間習俗產(chǎn)生的全部費用，均有乙方自行承擔。
四、付款方式及期限
本協(xié)議簽訂后次日內(nèi)，由甲方一次性將上述賠償金打入乙方指定銀行賬戶，賬號為_____。
五、賠償效果
1、乙方自行負責賠償款項在供養(yǎng)親屬間依法合理分配，如由此引發(fā)爭議，概由乙方負責，與甲方無關(guān)，甲方亦無權(quán)干涉。
2、乙方承諾同意代表受害人_____所有供養(yǎng)親屬接受本起工亡賠償事宜為一次性了結(jié)，排除其他權(quán)利主體的存在。甲方履行本協(xié)議項下的賠償義務(wù)后，乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出仲裁、訴訟等任何形式的賠償要求;不再以任何理由，通過任何渠道再次重復(fù)主張賠償要求或至甲方處鬧事或向有關(guān)媒體、網(wǎng)絡(luò)、政府部門投訴本事件或有任何異議。
3、乙方需在簽訂本協(xié)議之日起兩日內(nèi)負責消除記者因不實報道導(dǎo)致的不良影響。
4、受害人_____尸體的搬運、遷移、火化等善后處理概由乙方負責。
六、違約責任
1、甲方遲延付款的，乙方有權(quán)要求甲方一次性支付余款。乙方違約的，除需返還已付賠償款外，還需向甲方支付人民幣伍拾萬元整作為違約金。
2、因任何一方違約而導(dǎo)致仲裁、訴訟或申請強制執(zhí)行的，應(yīng)當向?qū)Ψ街Ц秾崿F(xiàn)債權(quán)的費用，包括但不限于調(diào)查取證費、交通費、通訊費、訴訟費、律師費等。
七、陳述與保證
1、乙方需向甲方提供證明自己身份及與死者關(guān)系的有效身份證件及身份證明(身份證、戶口本、戶籍證明、公安機關(guān)的證明等)，并需在甲方將原件及復(fù)印件核對無異后在復(fù)印件上注明為乙方提供，并保證其真實性。
2、本協(xié)議條款是在甲乙雙方充分考慮到對方實際情況的基礎(chǔ)上形成的，各個條款均系雙方的真實意思表示，不存在違背法律規(guī)定的情形，同時，雙方對本協(xié)議條款不存在文字理解上的歧義。
八、其他
1、甲、乙雙方如發(fā)生爭議，應(yīng)當友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成的，任何一方均可向本協(xié)議簽訂地人民法院訴訟解決并不得違反級別管轄的規(guī)定。
2、本協(xié)議一式肆份，甲乙雙方各執(zhí)貳份，自雙方簽字或蓋章后生效，任何一方不得以任何理由變更、解除。
甲方：__________乙方：__________
_____年_____月_____日

甲方與乙方就乙方在甲方建筑工地施工過程中不慎受傷的工傷賠償事宜，經(jīng)友好協(xié)商，自愿達成以下協(xié)議：
一、乙方于__年__月__日，在甲方承包的建筑工地施工過程中受傷，已送往醫(yī)院治療，目前傷情基本痊愈并辦理出院手續(xù)。雙方協(xié)商一致，甲方將一次性賠付乙方醫(yī)療費、誤工費、護理費、營養(yǎng)費、住院伙食補助費、交通住宿費、傷殘賠償金、精神撫慰金、被撫養(yǎng)人生活費等全部賠償范圍、項目、標準損失，共計人民幣萬元整（元）。
二、本協(xié)議簽訂后，乙方及其家人將放棄與本次事故相關(guān)的一切權(quán)利，不再向任何行政及司法機關(guān)提出申訴和訴請賠償。
三、本協(xié)議為一次性補償方案，雙方無爭議。乙方收取款項后，即全部了結(jié)，乙方應(yīng)確保本人及家中其他人均不得再向甲方及甲方發(fā)包、轉(zhuǎn)包人主張任何權(quán)利。
四、任一方違約，應(yīng)向守約方支付賠款總金額百分之二十的違約金。乙方違約，乙方及保證人自愿退還已收取的全部賠付款項。
五、本協(xié)議自雙方簽字或捺指印和律師見證簽章后生效。
甲方：乙方：__年__月__日

甲方：________________
乙方：________________
為解決乙方工傷事宜，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，雙方平等協(xié)商，達成和解協(xié)議如下：
一、乙方在甲方工作期間不慎受傷，已獲得全部治療費用共計________元。
二、乙方同意自行完成未完成的治療。
三、甲方一次性補償乙方各項費用共計人民幣________元整，包含住院伙食補助、交通住宿費、護理費、停工留薪工資、傷殘補助金等，________日內(nèi)付清。
四、乙方領(lǐng)取補償后，雙方勞動關(guān)系解除，無其他糾紛。
五、乙方領(lǐng)取款項后，自愿放棄其他權(quán)利，本次工傷賠償及勞動關(guān)系解除全部解決完畢。
六、乙方自愿放棄追索賠償差額權(quán)利，甲方亦不退還差額，雙方互不相擾。
七、協(xié)議雙方自愿簽訂，不存在誤解、顯失公平、欺詐、脅迫、串通等違法情形。
八、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理。
九、協(xié)議自雙方簽字后生效，雙方不得反悔。
甲方：_____________________乙方：_____________________
_______年_______月_______日_______年_______月_______日

私了工傷賠償協(xié)議書范本
甲 方：伍某
乙 方：某某公司
第三 方：孫某
甲方于xxxx年1月20日在公司工作期間，不慎被孫某承包的鏟車在做回填工作時給壓傷，致使其右股骨中段骨折。甲、乙雙方在清楚了解相關(guān)的國家法律法規(guī)和工傷處理結(jié)果后，本著實事求是、誠實守信的精神，平等協(xié)商，依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，達成如下協(xié)議：
一、賠償金額
雙方確認，乙方已支付甲方醫(yī)療費20000元，傷殘鑒定費1200元。基于此，乙方再一次性支付甲方一次性傷殘補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、停工留薪工資、后續(xù)醫(yī)療費等費用，共計人民幣115000元整。
二、付款期限
協(xié)議簽訂后，乙方需在一定時間內(nèi)通過轉(zhuǎn)帳方式支付上述款項。
三、勞動關(guān)系解除
雙方一致同意，自本協(xié)議簽訂之日起，雙方勞動關(guān)系解除。
四、放棄賠償差額的權(quán)利
甲方自愿放棄賠償差額的權(quán)利。
五、放棄追究另一方的權(quán)利
甲方自愿放棄基于雙方勞動關(guān)系發(fā)生、解除所產(chǎn)生的各項權(quán)利。
六、放棄社會保險的權(quán)利
因乙方尚未完成甲方社會保險的辦理，甲方自愿放棄要求乙方為其辦理社會保險的權(quán)利和依照社會保險而享有各項權(quán)益的權(quán)利。
七、協(xié)議的終止和效力
本協(xié)議簽訂后，甲、乙雙方終結(jié)有關(guān)工傷事故賠償問題的一切權(quán)利義務(wù)關(guān)系，不得再向?qū)Ψ街鲝埲魏螜?quán)利，同時放棄追究對方的一切法律責任。甲方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與乙方無關(guān)。
八、違約責任
乙方若遲延向甲方支付賠償金，每日需支付滯納金，最多不超過一次性賠償金總額的20%。甲方領(lǐng)取賠償金后，若再向乙方提出任何費用和責任要求，需退還乙方支付的全部費用，并承擔因違約而給乙方造成的全部損失，并支付一次性賠償金的20%的違約金。
九、第三方的意見
第三方孫某并不認可甲乙雙方達成的賠償數(shù)額，其可通過訴訟途徑解決賠償問題。第三方意見不影響本合同的效力。
十、協(xié)議的遵守與生效
本協(xié)議自甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效，一式叁份，甲、乙雙方及第三方各持一份。