勞動仲裁申請書范本如下所示：

申請人：xxx。性別：男。年齡：26。工作單位：x藥業集團公司。用工性質：聘任制。住址：北京市xx區xx路。電話：xxxx。

被申請人：xx藥業集團公司。法定代表人：xxx。性別：男。年齡：26。職務：總經理。地址：北京市tt區tt路。電話：xxxxxx。

勞動仲裁請求事項：

1、請求裁決先予執行被申請人支付申請人醫療費。

2、請求裁決先予執行被申請人支付申請人扣發的工資（xxxxx）及其25%的補償金共xxxx元。

3、請求裁決被申請人支付申請人一次性傷殘補助金xxxx元。

4、請求裁決被申請人支付申請人護理費xxxx元。

5、請求裁決被申請人支付申請人交通費xxxx元。

6、請求裁決被申請人承擔申請人申請仲裁的一切費用包括誤工費、交通費。

7、請求裁決被申請人承擔全部仲裁費用。

法律分析：仲裁申請書的事實和理由部分可以分成兩部分來寫，第一部分是固定的，主要寫什么時間入職、什么時間簽的勞動合同（沒簽就寫未簽勞動合同）、勞動合同的期限、工作崗位、合同約定的工資標準、實際工資標準等等這些基本信息，第一部分的目的是讓仲裁員對你有個初步的了解。 第二部分事實和理由則需要對照著你的仲裁請求來寫，比如你要工資，就要寫你一直正常上班，但是公司拖欠了你哪幾個月的工資。 比如你要賠償金，就要寫什么時間公司辭退了你。 事實和理由部分盡可能的寫好，寫的規范具體，實在沒有能力寫好也沒有關系，仲裁員會根據你的仲裁請求查明相關事實，你沒寫清楚的仲裁員都會在開庭的時候問你，到時候多吃點苦頭罷了。 首先提醒大家一點，證據不要在仲裁申請書中羅列，不然會把仲裁申請書搞得亂七八糟，而且沒辦法凸顯重點。

法律依據：《中華人民共和國勞動爭議調解仲裁法》

第二條 中華人民共和國境內的用人單位與勞動者發生的下列勞動爭議，適用本法：

（一）因確認勞動關系發生的爭議；

（二）因訂立、履行、變更、解除和終止勞動合同發生的爭議；

（三）因除名、辭退和辭職、離職發生的爭議；

（四）因工作時間、休息休假、社會保險、福利、培訓以及勞動保護發生的爭議；

（五）因勞動報酬、工傷醫療費、經濟補償或者賠償金等發生的爭議；

（六）法律、法規規定的其他勞動爭議。

第二十七條 勞動爭議申請仲裁的時效期間為一年。仲裁時效期間從當事人知道或者應當知道其權利被侵害之日起計算。

前款規定的仲裁時效，因當事人一方向對方當事人主張權利，或者向有關部門請求權利救濟，或者對方當事人同意履行義務而中斷。從中斷時起，仲裁時效期間重新計算。

因不可抗力或者有其他正當理由，當事人不能在本條第一款規定的仲裁時效期間申請仲裁的，仲裁時效中止。從中止時效的原因消除之日起，仲裁時效期間繼續計算。

勞動關系存續期間因拖欠勞動報酬發生爭議的，勞動者申請仲裁不受本條第一款規定的仲裁時效期間的限制；但是，勞動關系終止的，應當自勞動關系終止之日起一年內提出。