病歷書寫規(guī)范——病程記錄的書寫要求
病程記錄是反映病人住院期間的病情演變和診治經(jīng)過及其他特殊情況的記錄。
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1.首次病程錄
急診危重病人及時完成，慢診病人24小時內(nèi)完成……
2.一般病程錄
病危病人隨時記錄，重病人每天記錄，并注明具體記錄時間（幾時幾分）；一般病人每1～3天記錄一次；慢性病、恢復(fù)期及病情穩(wěn)定的病人可5天記錄一次；手術(shù)后病人應(yīng)連續(xù)記錄3天，以后視病情按上述要求記錄。
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1.首次病程錄
首次病程錄內(nèi)容包括：姓名、性別、年齡、職業(yè)等一般項目，主要臨床癥狀和體征，實驗室檢查和器械檢查，初步診斷和診斷依據(jù)，初步的診療計劃（包括檢查項目、治療護理措施等）。危重搶救病人應(yīng)詳細記錄搶救情況、用藥劑量、方法和執(zhí)行時間以及向家屬或單位交待的情況，并提出觀察病情變化的注意事項。上級醫(yī)師應(yīng)及時審閱、簽名。
2.一般病程錄
?。?）病情變化，分析可能的原因和處理意見，病人的思想動態(tài)、飲食、大小便等一般情況。
?。?）及時、如實地記錄上級醫(yī)師查房時對病情的分析和診療意見、病例討論、其他科會診時提出的診治建議等，應(yīng)能反映出“三級”查房的情況。
?。?）治療計劃的執(zhí)行情況、療效和反應(yīng)，實驗室、特殊檢查的結(jié)果及判斷。
?。?）診療操作經(jīng)過、所見、病人狀態(tài)及不良反應(yīng)等。
?。?）住院期間診療方案的修改、補充及其依據(jù)。
?。?）家屬及有關(guān)人員的反映、希望和意見（必要時可請家屬或單位領(lǐng)導(dǎo)簽字，并注明與患者關(guān)系及簽字日期）。
（7）對住院時間較長的病人，定期（1～2個月）做出階段小結(jié)，包括階段病情及診療情況，目前病人的情況和診療上存在的問題，必要時重新修訂診療計劃。
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首次病程錄由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫；一般病程錄以經(jīng)治醫(yī)師書寫為主，但上級醫(yī)師必須隨時檢查其正確性，并做必要的修改和補充。
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?。?）病程記錄應(yīng)重點突出，簡明扼要，有分析、判斷、病情預(yù)見、診療計劃等，切忌“流水帳”。
?。?）記錄上級醫(yī)師查房或家屬、單位意見和要求時，應(yīng)寫明上述人員的全名。
如何寫好住院病歷資料？
一、一般資料
(一)一般項目
一般項目包括姓名、性別、年齡、籍貫、民族、婚姻、職業(yè)、工作單位、家庭住址、通訊
地址、電話號碼、人院日期、記錄日期、病史陳述者及可靠程度等。若病史陳述者是患
者親屬或其他人，則應(yīng)注明其與患者的關(guān)系。記錄年齡時應(yīng)填寫實際年齡。
(二)主訴
主訴是患者感受最主要、最明顯的癥狀或體征及其性質(zhì)和持續(xù)時間，也是木次就
診最主要的原因。通過主訴可初步了解疾病所在系統(tǒng)及其性質(zhì)，有助于判斷主要診斷
問題。主訴要簡明扼要，用一、二句話加以概括，同時注明主訴自發(fā)生到就診的時間，
如“畏寒、發(fā)熱、右胸痛3天”，“心悸、氣短2年，加重伴下肢水腫2周”。避免用診斷術(shù)
語或病名，如“患糖尿病I年”，而應(yīng)記錄“多飲、多食、多尿、消瘦I年”。
(三)現(xiàn)病史
現(xiàn)病史是健康史的主體部分，包括疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變和診治的全過程。
I.起病的情況
不同疾病起病方式不同，有的起病急驟，如腦栓塞、急性胃腸穿孔等;有的起病緩
慢，如肺結(jié)核、腫瘤等。
2.患病時間
是指起病到就診或人院的時間。根據(jù)患者的情況可用年、月、日、時、分鐘計算。
3.主要癥狀特點
包括主要癥狀出現(xiàn)的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間和程度、緩解或加劇的因素等。如消化
性潰瘍，為上腹痛，其性質(zhì)為灼痛(或脹痛、隱痛)，可持續(xù)數(shù)日或數(shù)周，在數(shù)年中反復(fù)發(fā)
作或緩解，秋末春初加重等特點。
4.病因與誘因
溝通交流時應(yīng)盡可能地了解本次發(fā)病有關(guān)的病因(如外傷、中毒、感染)或誘因(如
氣候變化、環(huán)境改變、情緒、飲食失調(diào)等)，有助于對疾病的診治和預(yù)防。
5.病情發(fā)展與演變
指在患病過程中主要的癥狀加重、減輕或出現(xiàn)新的癥狀。例如，肺結(jié)核合并肺氣
腫的患者常會在活動后氣促，突然出現(xiàn)胸痛和嚴重呼吸困難，應(yīng)考慮有自發(fā)性氣胸。
病歷書寫基本規(guī)范
病歷書寫基本規(guī)范如下：
第一章 基本要求
第一條 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。
第二條 病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。
第三條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。
第四條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。
第五條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。
第六條 病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。
第七條 病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。
第八條 病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。
實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。
第九條病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。
第十條 對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或者授權(quán)的負責(zé)人簽字。
因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。
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