行政賠償申請書中包括：受害人的姓名、性別、年齡、工作單位和住所，法人或者其他組織的名稱、住所和法定代表人或者主要負責人的姓名、職務；具體的要求、事實根據和理由以及申請的日期。
【法律依據】
《中華人民共和國國家賠償法》第九條
賠償義務機關有本法第三條、第四條規定情形之一的，應當給予賠償。
賠償請求人要求賠償，應當先向賠償義務機關提出，也可以在申請行政復議或者提起行政訴訟時一并提出。
第十二條
要求賠償應當遞交申請書，申請書應當載明下列事項：
（一）受害人的姓名、性別、年齡、工作單位和住所，法人或者其他組織的名稱、住所和法定代表人或者主要負責人的姓名、職務；
（二）具體的要求、事實根據和理由；
（三）申請的年、月、日。

行政賠償申請書
賠償請求人：岳陽市湘柳實業有限公司
住所：岳陽市站前路炮灣山
法定代表人：宋國華 職務：總經理
被請求賠償義務機關：岳陽市國土局
住所：岳陽市岳陽大道（市政協東側100米）
法定代表人：胡輝 職務：局長
申請賠償的事實經過：
賠償請求人因岳陽市經濟技術開發區國土局分局違法將岳陽市站前西路炮灣山屬于賠償請求人的土地使用權證發給岳陽市構筑建設總公司，致使賠償請求人在該宗土地上開發的房子長期房、地分離，賠償請求人因此長期
上訪維權，造成賠償請求人人身和財產巨大損害，特依法申請國家賠償。
賠償請求的具體內容：
1、賠償賠償請求人因十年房、地分離導致應收200多萬的款項不能收回而借貸還債產生的利息131萬元。
2、賠償賠償請求人因長期上訪維權而產生的誤工、交通的等費用10萬元。
申請賠償的理由和根據：
賠償請求人于與岳陽市勞動局鍋檢所簽訂了一份土地轉讓合同，
以110萬元購買鍋檢所位于岳陽市站前西路炮灣山畝土地，在合同義務履行完之后湘柳公司對該地進行房地產開發，建成了建筑面積8000多平方米的三棟住宅樓。12月，已從湘柳公司退股的岳陽市構筑建設總公司狀告岳陽市政府及開發區國土處，湘柳公司作為第三人土地行政侵權，要求重新確權給構建公司，并要求賠償十萬元。案件經過岳陽市中級人民法院、湖南省高級人民法院兩級法院四次審理，十一月十二日湖南省高院湘法行再字第3號終審判決確認岳陽市人民政府委托國土管理處于向湘柳公司填發的“岳市國用（）字第K057號《國有土地使用權證》程序違法，予以撤銷。并且判決國土管理處、岳陽市人民政府依照法律、法規和規章規定，重新辦理爭議地國有土地使用權證。然而，岳陽市經濟開發區國土分局在省高院再審尚未結案的情況下于20元月將該宗土地使用權證違法發給了對該宗土地沒有實體權利的岳陽市構筑建設總公司，導致湘柳公司房、地長期分離。從到的`十年時間里，國土局罔顧該宗土地使用權屬于賠償申請人的事實，不聽市委、市政府多位領導發證給湘柳公司的批示，提出增加土地出讓金、發放土地使用權證后賠償申請人不得再向國土局提出其他要求的承諾等非法要求，既不撤銷構建公司該宗土地的使用權證也不發證給湘柳公司。因湘柳公司沒有土地證，產權不能到戶，股東住戶都賴賬，導致200多萬的債務無法了結。我作為公司法人代表，只能借貸還債。同時堅持維權，申請國土局發證。
十年來，湘柳公司堅持上訪和申請國土局發放土地使用權證，國土局作為行政機構，違法行使行政職權之后又不作為，嚴重侵害了賠償請求人的權利，致使公司巨大財產損失，宋國華作為負責人長期奔勞、身心俱疲。根據
《_國家賠償法》第四條、第六條、第七條、第九條、第十二條、第三十六條第（八）項。依法提出賠償申請，請賠償義務機關在法定的期限內作出賠償。
岳陽市國土資源局經濟技術開發區分局
附：1、土地使用權證
貸款、借款文件
上訪的花費
賠償請求人： 年3月 日
《國家賠償法》相關法條
第四條 行政機關及其工作人員在行使行政職權時有下列侵犯財產權情形之一的，受害人有取得賠償的權利：
（一）違法實施罰款、吊銷許可證和執照、責令停產停業、沒收財物等行政處罰的；
（二）違法對財產采取查封、扣押、凍結等行政強制措施的；
（三）違法征收、征用財產的；
（四）造成財產損害的其他違法行為。
第六條 受害的公民、法人和其他組織有權要求賠償。
受害的公民死亡，其繼承人和其他有扶養關系的親屬有權要求賠償。
受害的法人或者其他組織終止的，其權利承受人有權要求賠償。
第七條 行政機關及其工作人員行使行政職權侵犯公民、法人和其他組織的合法權益造成損害的，該行政機關為賠償義務機關。
兩個以上行政機關共同行使行政職權時侵犯公民、法人和其他組織的合法權益造成損害的，共同行使行政職權的行政機關為共同賠償義務機關。
法律、法規授權的組織在行使授予的行_力時侵犯公民、法人和其他組織的合法權益造成損害的，被授權的組織為賠償義務機關。
受行政機關委托的組織或者個人在行使受委托的行_力時侵犯公民、法人和其他組織的合法權益造成損害的，委托的行政機關為賠償義務機關。
賠償義務機關被撤銷的，繼續行使其職權的行政機關為賠償義務機關；沒有繼續行使其職權的行政機關的，撤銷該賠償義務機關的行政機關為賠償義務機關。
第九條 賠償義務機關有本法第三條、第四條規定情形之一的，應當給予賠償。
賠償請求人要求賠償，應當先向賠償義務機關提出，也可以在申請行政復議或者提起行政訴訟時一并提出。
第十二條 要求賠償應當遞交申請書，申請書應當載明下列事項：
（一）受害人的姓名、性別、年齡、工作單位和住所，法人或者其他組織的名稱、住所和法定代表人或者主要負責人的姓名、職務；
（二）具體的要求、事實根據和理由；
（三）申請的年、月、日。
賠償請求人書寫申請書確有困難的，可以委托他人代書；也可以口頭申請，由賠償義務機關記入筆錄。
賠償請求人不是受害人本人的，應當說明與受害人的關系，并提供相應證明。 賠償請求人當面遞交申請書的，賠償義務機關應當當場出具加蓋本行政機關專用印章并注明收訖日期的書面憑證。申請材料不齊全的，賠償義務機關應當當場或者在五日內一次性告知賠償請求人需要補正的全部內容。
賠償的項目的法條：
第三十二條 國家賠償以支付賠償金為主要方式。
能夠返還財產或者恢復原狀的，予以返還財產或者恢復原狀。
第三十三條 侵犯公民人身自由的，每日賠償金按照國家上年度職工日平均工資計算。
第三十四條 侵犯公民生命健康權的，賠償金按照下列規定計算：
（一）造成身體傷害的，應當支付醫療費、護理費，以及賠償因誤工減少的收入。減少的收入每日的賠償金按照國家上年度職工日平均工資計算，最高額為國家上年度職工年平均工資的五倍；
（二）造成部分或者全部喪失勞動能力的，應當支付醫療費、護理費、殘疾生活輔助具費、康復費等因殘疾而增加的必要支出和繼續治療所必需的費用，以及殘疾賠償金。殘疾賠償金根據喪失勞動能力的程度，按照國家規定的傷殘等級確定，最高不超過國家上年度職工年平均工資的二十倍。造成全部喪失勞動能力的，對其扶養的無勞動能力的人，還應當支付生活費；
（三）造成死亡的，應當支付死亡賠償金、喪葬費，總額為國家上年度職工年平均工資的二十倍。對死者生前扶養的無勞動能力的人，還應當支付生活費。
前款第二項、第三項規定的生活費的發放標準，參照當地最低生活保障標準執行。被扶養的人是未成年人的，生活費給付至十八周歲止；其他無勞動能力的人，生活費給付至死亡時止。
第三十五條 有本法第三條或者第十七條規定情形之一，致人精神損害的，應當在侵權行為影響的范圍內，為受害人消除影響，恢復名譽，賠禮道歉；造成嚴重后果的，應當支付相應的精神損害撫慰金。
第三十六條 侵犯公民、法人和其他組織的財產權造成損害的，按照下列規定處理：
（一）處罰款、罰金、追繳、沒收財產或者違法征收、征用財產的，返還財產；
（二）查封、扣押、凍結財產的，解除對財產的查封、扣押、凍結，造成財產損壞或者滅失的，依照本條第三項、第四項的規定賠償；
（三）應當返還的財產損壞的，能夠恢復原狀的恢復原狀，不能恢復原狀的，按照損害程度給付相應的賠償金；
（四）應當返還的財產滅失的，給付相應的賠償金；
（五）財產已經拍賣或者變賣的，給付拍賣或者變賣所得的價款；變賣的價款明顯低于財產價值的，應當支付相應的賠償金；
（六）吊銷許可證和執照、責令停產停業的，賠償停產停業期間必要的經常性費用開支；
（七）返還執行的罰款或者罰金、追繳或者沒收的金錢，解除凍結的存款或者匯款的，應當支付銀行同期存款利息；
（八）對財產權造成其他損害的，按照直接損失給予賠償。