托他人代表自己行使自己的合法權(quán)益,委托人在行使權(quán)力時(shí)需出具委托人的法律文書。而委托人不得以任何理由反悔委托事項(xiàng)。下面我給大家整理了關(guān)于個(gè)人授權(quán) 委托書 格式 范文 ,希望對你有幫助!
個(gè)人授權(quán)委托書格式范文1
________:
茲委托我單位員工________(等)________位同志,前往你處代表本單位負(fù)責(zé)招聘事宜,請予以接洽。
人員信息:
姓名________________________
身份證________________________
職位________________
聯(lián)系電話(手機(jī))________________
其權(quán)限為辦-理相關(guān)招聘業(yè)務(wù):
現(xiàn)場招聘、網(wǎng)絡(luò)招聘、報(bào)紙招聘、委托招聘、信息張貼,以上人員若有人事變動,我單位將以書面形式通知你方,如果我單位未及時(shí)通知你方,所造成的一切經(jīng)濟(jì)責(zé)任和法律后果由本單位承擔(dān)!
特此申明!(有效期6個(gè)月)
單位名稱:
(蓋章)
_年_月_日
個(gè)人授權(quán)委托書格式范文2
_________單位:
本人因______________________原因不能親自到______________辦理_______茲授權(quán)委托_______先生/女士處理代辦事項(xiàng)。委托人在權(quán)限范圍內(nèi)年簽署的一切有關(guān)文件,我均承認(rèn)。由此所造成的一切責(zé)任均由本人承擔(dān)。
委托人(簽名或蓋章):被委托人(簽名):
委托人身份證號碼:受托人身份證號:
委托人:
年月日
個(gè)人授權(quán)委托書格式范文3
授權(quán)人:
被授權(quán)人:
我公司受政府相關(guān)部門授權(quán)委托,作為項(xiàng)目業(yè)主開發(fā)、建設(shè)經(jīng)國家和省政府相關(guān)部門核準(zhǔn)的建設(shè)項(xiàng)目。項(xiàng)目批復(fù)總投資額億元人民幣。
為確保完成項(xiàng)目的融資、建設(shè)、管理,經(jīng)有限公司董事會研究決定:全權(quán)授權(quán)依照我國的相關(guān)法律、政策、規(guī)定,全權(quán)受托辦理項(xiàng)目的融資、建設(shè)、管理。我公司對等在授權(quán)范圍內(nèi)的融資、建設(shè)、管理行為予以認(rèn)可,并按融資、建設(shè)、管理的要求予以配合。
特此授權(quán)委托
委托單位(章)
法人代表:(簽字)
年月日
個(gè)人授權(quán)委托書格式范文4
本授權(quán)委托書申明:我________(姓名)系________(公司名稱)的法定代表人,現(xiàn)授權(quán)委托我公司的________(姓名)為我公司代理人,以本公司的名義前來貴單位________(辦理事件)。代理人在此過程中所簽署的一切文件和處理與之有關(guān)的一切事務(wù),我們均予以承認(rèn)。
代理人無轉(zhuǎn)委托權(quán)。特此委托。
代理人:________性別:________年齡:____單位:________
部門:________職務(wù):________代理人身份證號碼:________________
單位名稱(蓋章):法定代表人(簽字):代理人(簽字):
日期:_年_月_日
個(gè)人授權(quán)委托書格式范文5
致:_________________公司
我單位現(xiàn)委托_______(姓名)作為我單位合法委托代理人,授權(quán)其代表我單位進(jìn)行____________工作。該委托代理人的授權(quán)范圍為:代表我單位與你們進(jìn)行磋商、簽署文件和處理______________活動有關(guān)的事務(wù)。在整個(gè)__________過程中,該代理人的一切行為,均代表本單位,與本單位的行為具有同等法律效力。本單位將承擔(dān)該代理人行為的全部法律后果和法律責(zé)任。
代理人無權(quán)轉(zhuǎn)換代理權(quán)。特此委托。
代理人姓名:性別:
年齡:_____職務(wù):
身份證號碼:
(代理人簽字樣本)
日期:年月日
競標(biāo)申請人(蓋章):
法定代表人(簽字):
附:委托代理人身份證復(fù)印件
個(gè)人授權(quán)委托書格式范文6
委托人:姓名__________性別___年齡____身份證編號________________
受托人:姓名__________性別___年齡____身份證編號________________
茲委托受托人____________為我的代理人,全權(quán)代表我辦理下列事項(xiàng):
代理人在其權(quán)限范圍內(nèi)簽署的一切有關(guān)文件,我均予承認(rèn),由此在法律上產(chǎn)生的權(quán)利、義務(wù)均由委托人享有和承擔(dān)。代理人有(或無)轉(zhuǎn)委托權(quán)。
委托人:(簽名或蓋章)
年月日
個(gè)人授權(quán)委托書格式范文7
委托人(單位):法定代表人(負(fù)責(zé)人):職務(wù):住址:電話:
受委托人姓名:性別:年齡:住址:電話:身份證號碼:
現(xiàn)委托在我(單位)一案中,作為我(單位)的特別授權(quán)委托代理人,委托權(quán)限如下:
1、代表委托人(單位)接受行政機(jī)關(guān)的調(diào)查詢問;
2、代委托人(單位)進(jìn)行陳述、申辯或代為承認(rèn)相關(guān)事實(shí);
3、代簽收相關(guān)法律文件。
受托人在上述權(quán)限范圍內(nèi)所簽署的所有法律文書,我(單位)均予以承認(rèn)。
委托期限:年月日至年月日。
受委托人(簽章):委托人(簽章):
年月日年月日
注:若有涂改,須加蓋委托人印章。
個(gè)人授權(quán)委托書格式范文8
中國__行_ 支行:
單位:_ 有限公司
法人代表人:_
身份證號碼:
受委托人:_ 性別:_
身份證:_____ 。
辦理銀行結(jié)算帳戶銷戶手續(xù)。賬號:___
授權(quán)有效日期:年月日至年月日
(附:法人代表人、受托人身份證明)
單位公章:
(法定代表人簽名):
年月日
個(gè)人授權(quán)委托書格式范文9
委托人:________,性別,____年____月____日出生,身份證號碼:________________,身份證住址:________________________。
委托人:________,性別,____年____月____日出生,身份證號碼:________________,身份證住址:________________________。
受托人:________,性別,____年____月____日出生,身份證號碼:________________,身份證住址:________________________。
我(們)與受托人________系____關(guān)系。我(們)欲購買位于B區(qū)____棟____單元____樓____號的房屋,我(們)因故不能親自辦理上述房屋的相關(guān)手續(xù),特委托________作為我(們)的代理人,辦理以下事項(xiàng):
一、代為購買上述房屋并與開發(fā)商簽訂上述房屋的 買賣合同 及相關(guān)的附件、協(xié)議,代交首付款及相關(guān)費(fèi)用。
二、代為向銀行申請個(gè)人貸款,與銀行簽訂 借款合同 等法律性文件,辦理借款合同、授權(quán)委托書等法律性文件的公證事宜(如果合同中附有強(qiáng)制執(zhí)行條款,我(們)愿意辦理賦予強(qiáng)制執(zhí)行效力的公證),并向銀行及公證處提供我(們)的相關(guān)材料。
三、代為與擔(dān)保公司簽訂與個(gè)人貸款有關(guān)的合同等法律性文件,并辦理費(fèi)用繳納等所有相關(guān)事宜。
四、代為在銀行開立我(們)名下的儲蓄卡,作為此筆貸款的委托扣款賬戶。
五、代為簽署委托銀行查詢我(們)在中國人民銀行個(gè)人信用信息基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫中征信記錄的申請。
六、代為辦理上述房屋的預(yù)購商品房預(yù)告登記手續(xù)、抵押預(yù)告登記手續(xù)、抵押登記手續(xù),并領(lǐng)取相關(guān)的證明文件。
七、代為辦理并領(lǐng)取上述房屋的《房屋所有權(quán)證》及《國有土地使用權(quán)證》。
八、代為到相關(guān)管理部門查詢住房登記記錄信息并領(lǐng)取相關(guān)證明文件。
九、簽署因?yàn)檗k理上述各項(xiàng)事項(xiàng)需要的全部文件。
受托人在辦理上述委托事項(xiàng)范圍內(nèi)所簽署的文件及發(fā)生的全部費(fèi)用,委托人均予以承認(rèn)并同意承擔(dān)。
委托期限:至上述委托事項(xiàng)辦結(jié)為止。受托人有轉(zhuǎn)委托權(quán)。
委托人:
_年_月_日
個(gè)人授權(quán)委托書格式范文10
委托人:;身份證號碼:;聯(lián)系電話.
受托人:;身份證號碼:;聯(lián)系電話.
就中關(guān)村證券股份有限公司行政清理工作組(以下簡稱“中關(guān)村證券清理組”)個(gè)人債權(quán)人申報(bào)登記債權(quán)的事宜,委托人對受托人授權(quán)如下:
1、授權(quán)受托人代理委托人向中關(guān)村證券清理組提交并接收申報(bào)債權(quán)的有關(guān)資料;
2、授權(quán)受托人代理委托人根據(jù)《中關(guān)村證券股份有限公司債權(quán)登記公告》的規(guī)定辦理向中關(guān)村證券清理組申報(bào)登記債權(quán)的其他事宜。
本授權(quán)委托書自委托人簽字之日生效。
委托人(簽字):
受托人(簽字):
年月日
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授權(quán)委托書 篇1委托人:
受委托人:
現(xiàn)委托上列受委托人在我與____ 糾紛仲裁一案中,作為我的仲裁代理人。 受委托人____ 的代理權(quán)限為以下特別授權(quán):
1、代為提出、承認(rèn)、變更、撤回、放棄仲裁請求;
2、代為約定仲裁庭組成方式、選定仲裁員;
3、參加開庭審理、陳述事實(shí)及代理意見并參加調(diào)查、質(zhì)證活動;
4、代為申請第三方調(diào)解,代為接受調(diào)解、和解;
5、代為領(lǐng)取、簽收各種仲裁文書。
委托人:
二○____ 年____ 月 ____ 日
授權(quán)委托書 篇2 委托人: 性別: 身份證號: 地址:
受托人: 性別: 身份證號:
地址:
委托人 購買的位于山東省乳山市銀灘恒興碧海名居小區(qū) 號樓 單元 室的住房。因工作原因,不能親自到乳山辦理房屋交接事宜,故委托人自愿立此委托書:
委托事項(xiàng):全權(quán)委托 為代理人,代理我在山東省乳山市辦理驗(yàn)收房屋、領(lǐng)取房屋鑰匙、繳費(fèi)、及領(lǐng)取交房資料和所發(fā)物品的所有交房相關(guān)事宜。代理人在其代理范圍內(nèi)所簽署的相關(guān)文件,委托人均予以承認(rèn),并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切法律后果。
委托期限:直至辦理完上述事宜為止。
委托人: 受托人: 年 月 日 年 月 日
授權(quán)委托書 篇3致:
公司/個(gè)人名稱:________________________
茲授權(quán)本單位 同志辦理網(wǎng)站備案申請、信息當(dāng)面核驗(yàn)和拍照等相關(guān)事宜,保證所提供的全部備案資料屬實(shí),并承擔(dān)備案資料失實(shí)的全部后果。
被授權(quán)人姓名:
身份證號碼:
手機(jī):
特此證明!
授權(quán)單位/個(gè)人(蓋章):
被授權(quán)人(簽字):
20xx年xx月xx日
授權(quán)委托書 篇4委托人: 張xx
受委托人:陳xx,北京執(zhí)行代理中心律師
現(xiàn)委托受委托人 陳xx為委托人與xxx 財(cái)產(chǎn)執(zhí)行案執(zhí)行階段的執(zhí)行代理人。
委托權(quán)限:代為申請及執(zhí)行,代為承認(rèn)、變更執(zhí)行請求,進(jìn)行執(zhí)行和解,代為領(lǐng)取執(zhí)行標(biāo)的`物、財(cái)產(chǎn)(包括領(lǐng)取現(xiàn)金),代為簽收法律文書。
委托期限:自授權(quán)之日起,至本案執(zhí)行終結(jié)之日止。
特此委托。
簽字授權(quán)委托書樣本(五):20xx參會授權(quán)委托書樣本
參會授權(quán)委托書樣本
委托人(法人股東營業(yè)執(zhí)照號碼):
委托人持股數(shù):
被委托人:
被委托人身份證號碼:
茲委托 先生(女士)代表我單位(個(gè)人)出席 公司2011年度股東大會,并按照下列權(quán)限代為行使表決權(quán)。
委 托 人:
委托日期: 年 月 日
授權(quán)委托書 篇5委托人: 性別: 身份證號: 被委托人: 性別: 身份證號:
本人工作繁忙,不能親自辦理,特委托
____________作為我的合法代理人,全權(quán)代表我辦理相關(guān)事項(xiàng), 對委托人在辦理上述事項(xiàng)過程中所簽署的有關(guān)文件,我均予以認(rèn)可,并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任.
委 托 期 限: 委 托 人:
授權(quán)委托書 篇6委托人姓名 性別 年齡 身份證號碼 郵政編碼 詳細(xì)地址 聯(lián)系電話 受委托人姓名 性別 年齡 有效證件 詳細(xì)地址 聯(lián)系電話
委托人于 年 月 日,因“ ” (主訴)住入自貢恒博醫(yī)院 科 床住院號 。 現(xiàn)委托 代我行使在住院期間診療中涉及病情、治療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)院實(shí)施保護(hù)性措施時(shí)等事宜的知情權(quán)、同意權(quán)、選擇權(quán)等,作為本人的全權(quán)代理人,其有權(quán)進(jìn)行以下事項(xiàng):
1、了解本人病情,對本人檢查、治療方案做出選擇;
2、病情變化需要搶救時(shí);
3、使用自費(fèi)藥物或使用貴重藥物時(shí);
5、需要采用對身體有害的特殊檢查、操作時(shí);
6、需要輸注血液及血液制品時(shí);
7、需要手術(shù)治療,制定、決定手術(shù)方案時(shí);
8、搶救或手術(shù)過程中發(fā)生意外情況需要改變預(yù)定術(shù)式和手術(shù)方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、接扎重要血管時(shí);
9、手術(shù)治療和診治需要的其他情況。
受委托人作出的上述決定,等同委托人意見,所有法律責(zé)任均由委托人承擔(dān),并豁免醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)對此的任何責(zé)任。
委托人簽名: (手印)(附身份證或有效證件復(fù)印件)
年 月 日 時(shí) 分 受委托人簽名 (手印)(附身份證或有效證件復(fù)印件)
年 月 日 時(shí) 分
授權(quán)委托書 篇7患者姓名 性別_____ 年齡 科別 病案號
本人于 年 月 日因病入住北方醫(yī)院。依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定,我委托___________作為我的代理人,在我本次住院期間,代理我行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)。
我委托此人的理由為_______ __________ _______。 委托人(患者本人):姓名 性別 年齡
有效證件號碼(身份證):
受托人: 性別 年齡 聯(lián)系電話:
有效證件(身份證)號碼:
與患者關(guān)系:□配偶 □子女 □父母 □其他近-親屬 □同事 □朋友
受托人權(quán)限為:代為了解患者本人病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn);代為行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)利,并履行相應(yīng)的簽字手續(xù),其中包括以下情形:
□ 對患者本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對本人進(jìn)行特殊檢查、治療時(shí);
□ 病情出現(xiàn)變化需要搶救時(shí);
□ 搶救或手術(shù)過程中發(fā)生意外情況需要改變預(yù)定術(shù)式和手術(shù)方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、結(jié)扎重要血管時(shí);
□ 使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行價(jià)格高的特殊檢查時(shí);
□ 屬于公費(fèi)醫(yī)療、大病統(tǒng)籌社會醫(yī)療保險(xiǎn),新型農(nóng)村合作醫(yī)療等不同險(xiǎn)種的患者,為診治疾病超出規(guī)定報(bào)銷范圍而使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時(shí);
□ 需要對患者本人輸注血液及血液制品時(shí)及采取試驗(yàn)性治療時(shí);
□ 需要植入人工器官、其他醫(yī)用生物材料時(shí);
□ 患者其他家屬拒絕采用給予病情的診治藥物及診療措施時(shí)。
□ 手術(shù)治療和診治中遇到的其它情況:________。
患者簽字:
簽字時(shí)間: 年 月 日 時(shí) 分 簽字地點(diǎn):
我確認(rèn)并接受患者包括代為了解患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等上述全部內(nèi)容;代為行使醫(yī)療知情同意選擇決定權(quán)利,并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)。
受托人簽字:
簽字時(shí)間: 年 月 日 時(shí) 分 簽字地點(diǎn):
注:建議采用一式兩份,一份交由患方保存,另一份歸病歷中保存。
授權(quán)委托書 篇8委托人姓名:
性別: 身份證號碼:
住址: 工作單位: 回鄉(xiāng)證號碼: 電話:
受委托人姓名:
性別: 身份證號碼: 住址: 工作單位:
電話
本人xx是汕頭市xx處房產(chǎn)的業(yè)主,現(xiàn)將該處房產(chǎn)售予xx。在關(guān)于此次汕頭市xx處房產(chǎn)交易中,因?yàn)楸救藶橄愀劬用瘢谵k理相關(guān)事宜時(shí)多次往返兩地,造成本人諸多不便。現(xiàn)特委托 xx作為此次房產(chǎn)交易代理人,全權(quán)代為辦理汕頭市xx處房產(chǎn)交易中關(guān)于銀行貸款和房產(chǎn)交易的全部事項(xiàng)。受委托人xx在辦理房產(chǎn)交易中所簽署的一切有關(guān)合法文件及辦理的相關(guān)手續(xù)所產(chǎn)生的法律后果,由受委托人承擔(dān)相關(guān)的法律責(zé)任。
委托人(簽名):xx 受委托人(簽名):xx 年 月 日
公司的代表因?yàn)閭€(gè)人原因無法參加某項(xiàng)工作的時(shí)候,可以委托他人來幫助進(jìn)行工作。下面是我給大家?guī)淼氖跈?quán)委托書樣本,歡迎大家閱讀參考,我們一起來看看吧!
公司授權(quán)委托書范文(一)
委托人:姓名:_______ 性別:_______ 身份證編號:______________
受托人:姓名:_______ 性別:_______ 身份證編號:______________
委托原因及事項(xiàng):
因本人工作原因,不能親自到_______辦理_______的相關(guān)手續(xù),特委托_______作為我的合法代理人全權(quán)代表我辦理相關(guān)事項(xiàng),對委托人在辦理上述事項(xiàng)過程中所簽署的有關(guān)文件,我均予以認(rèn)可,承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。
委托期限:自簽字之日起至上述事項(xiàng)辦完為止。
委托人有轉(zhuǎn)委托權(quán)。
委托人:_______
受托人:_______
___年___月___日
公司授權(quán)委托書范文(二)
委托人:_____,男/女,_____年_____月_____日出生,公民身份證號碼:_______________
受托人:_____,男/女,_____年_____月_____日出生,公民身份證號碼:_______________
我們(委托人_____和受托人_____)系_____關(guān)系。我們欲以_____的名義購買坐落在__________房產(chǎn)一套,因我事物繁忙,不能親自前往辦理,特委托_____作為我的合法代理人,全權(quán)代表我辦理如下事項(xiàng):
1、簽訂購房合同;
2、交納購房款,繳納稅費(fèi)及相關(guān)費(fèi)用;
3、辦理銀行按揭貸款手續(xù),簽訂借款合同,抵押合同,辦理房屋抵押登記手續(xù);
4、辦理并領(lǐng)取房屋所有權(quán)證、土地使用權(quán)證等證件;
5、辦理驗(yàn)房、入住等房屋交接手續(xù);
6、辦理水、電、天然氣、有線電視、電話、供暖設(shè)備等物業(yè)手續(xù);
7、辦理與購買上述房產(chǎn)有關(guān)的其他一切事宜。
受托人在上述委托權(quán)限內(nèi)所簽署的一切有關(guān)文件,委托人均予以承認(rèn),并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。
受托人有/無轉(zhuǎn)委托權(quán)。
委托期限:至上述委托事項(xiàng)辦理完畢為止。
委托人:__________
_____年_____月_____日
公司授權(quán)委托書范文(三)
委托人:某某,男(女),某年某月某日出生,身份證號碼:__________
受托人:某某,男(女),某年某月某日出生,身份證號碼:__________
本人系_____公司的股東,本人占有該公司_____%的股權(quán),因擬以人民幣_____元轉(zhuǎn)讓上述公司的股權(quán)給_____,茲委托_____為本人的代理人,代表本人處理如下事項(xiàng):
一、代表本人出席_____公司股東大會,行使表決權(quán);
二、與_____簽訂股權(quán)轉(zhuǎn)讓協(xié)議書,并辦理公證手續(xù);
三、辦理工商變更登記手續(xù)。
委托期限:從某年某月某日至某年某月某日止。 受托人無轉(zhuǎn)委托權(quán)。
委托人:
二○___年_____月_____日
(注:本委托書適用于發(fā)生轉(zhuǎn)讓的股東;并在其所在地的公證處就近辦理委托書公證)
公司授權(quán)委托書范文(四)
委托人:
姓名:_____ 身份證號碼:__________
受托人:
姓名:_____ 身份證號碼:__________
我擁有位于__________ [房屋所有權(quán)證:__________]的房產(chǎn),現(xiàn)委托__________為我的代理人,并以我的名義在代理期限(____年____月____日至____年____月____日)內(nèi),辦理如下事項(xiàng):
1、全權(quán)辦理提前還清上述房產(chǎn)銀行按揭貸款(即贖樓)手續(xù),代為簽署融資擔(dān)保協(xié)議,代辦抵押登記注銷手續(xù)、領(lǐng)取房地產(chǎn)買賣合同或房產(chǎn)證等產(chǎn)權(quán)證明。
2、全權(quán)辦理轉(zhuǎn)讓、出售上述房產(chǎn)的有關(guān)手續(xù),打印房產(chǎn)買賣合同,代為簽署房產(chǎn)買賣合同及相關(guān)文件,受托人代為收取上述房產(chǎn)轉(zhuǎn)讓的全部樓款或銀行按揭樓款。
3、委托人辦理簽署上述房產(chǎn)的房款資金監(jiān)管協(xié)議及收取資金監(jiān)管協(xié)議中的全部樓款。
4、受托人辦理公證、到國土、房產(chǎn)等有關(guān)部門辦理房產(chǎn)過戶手續(xù)及簽署、遞交有關(guān)文件,辦理水電、煤氣、電話、有線電視/數(shù)字電視、物業(yè)管理費(fèi)、繳稅或免稅等一切相關(guān)手續(xù)。
5、到有關(guān)部門辦理與房產(chǎn)轉(zhuǎn)讓一切有關(guān)手續(xù)。
6、受托人辦理上述房產(chǎn)解除國土局買賣合同公證書以及簽署一切相關(guān)文件。
7、辦理出租管理房產(chǎn)及簽署租賃合同、收取租金,代理人有權(quán)選擇承租方并確定租賃價(jià)格。
受托人在其權(quán)限范圍及代理期限內(nèi)簽署的一切有關(guān)合法文件及辦理相關(guān)手續(xù),我均予承認(rèn)。上述房產(chǎn)是指法律規(guī)定的本人份額的房產(chǎn)。
受托人(有/無)轉(zhuǎn)委托權(quán)。
委托人:__________
_____年_____月_____日
公司授權(quán)委托書范文(五)
我單位現(xiàn)委托_____作為我單位合法委托代理人,授權(quán)其代表我單位進(jìn)行_________工作。該代理人的一切行為,均代表本單位,與本單位的行為具有同等法律效力。本單位將承擔(dān)該代理人行為的全部法律后果和法律責(zé)任。
代理人無權(quán)轉(zhuǎn)換代理權(quán)。特此委托。
代理人姓名:__________性別:__________ 年齡:__________ 職務(wù):__________ 身份證號碼:__________
(代理人簽字樣本)
日期:____年__月__日
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