病歷書寫基本規范：

1、病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范。

2、病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。

3、病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

4、病歷書寫應規范使用醫學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。

5、病歷書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

病歷書寫包括內容

病例書寫一般指入院病例的書寫，包括一般情況、主訴現病史、既往史、個人史、查體、輔助檢查、診斷等等內容。

1、一般情況包括患者姓名、性別、種族、年齡、地址等情況。

2、主訴現病史，需要描述患者住院主要原因為主訴，細化發病住院原因、時間、經過及現行病情，還需介紹入院途徑等。

3、既往史需要描述患者既往是否患有慢性病、傳染病、手術情況、用藥情況、過敏情況及輸血等情況。

4、個人史需要描述患者接種情況，冶游、吸煙飲酒等情況。

5、家族史則需要描述患者家族中是否有家族聚集病或遺傳疾病；如女性還需描述月經情況。

6、系統查體包括循環系統、呼吸系統、消化系統等人體八大系統簡單情況。

7、專科查體需要就本次住院疾病癥狀有針對性、專業性進一步性體格檢查。

8、輔助檢查需要記錄患者是否就本次住院疾病完善過相關檢查，其結果怎樣。