醫(yī)療事故和解協(xié)議書范本
甲方：_______________（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）
乙方：_________________（患方）
甲乙雙方根據(jù)《處理?xiàng)l例》之規(guī)定，經(jīng)協(xié)商，在完全自愿的情況下達(dá)成如下協(xié)議：
一、患者基本情況：
1、排除了對責(zé)任人的追究。由于和解無須、甚至也無法嚴(yán)格堅(jiān)持法律規(guī)則，和解把糾紛主體的意志置于判斷糾紛主體行為合法性以及處置糾紛權(quán)益關(guān)系的法律規(guī)則之上。因此，盡管和解可以消除糾紛，，但其卻也常常排斥了本應(yīng)介入的公權(quán)力機(jī)關(guān)對相關(guān)責(zé)任人的追究。這一問題在醫(yī)療事故和解中表現(xiàn)得尤為明顯。由于醫(yī)療事故往往存在民事責(zé)任、行政責(zé)任和刑事責(zé)任的競合，在發(fā)生競合情況下，當(dāng)事人間的和解可能就排斥了衛(wèi)生行政部門和檢察機(jī)關(guān)對相關(guān)主體的責(zé)任追究，從而使責(zé)任人逃避法律制裁。實(shí)踐中，限制這種消極影響的辦法是為通過和解解決劃定恰當(dāng)?shù)倪m用范圍，規(guī)定屬于行政機(jī)關(guān)和檢察機(jī)關(guān)職權(quán)范圍內(nèi)的事項(xiàng)不適用和解。
2、通過和解解決醫(yī)療糾紛的局限性還表現(xiàn)在其他方面：
(1)運(yùn)作中的隨意性使得人們對和解的公平性、合法性信心不足。
(2)和解協(xié)議效力不足也容易導(dǎo)致更大的風(fēng)險(xiǎn)和重復(fù)成本。
因此，在通過和解解決醫(yī)療糾紛的時(shí)候，應(yīng)一方面鼓勵(lì)醫(yī)療糾紛當(dāng)事人采用要式和解協(xié)議，并通過公證或擔(dān)保等形式以加強(qiáng)和解協(xié)議的法律效力；另一方面應(yīng)協(xié)調(diào)和解和其他醫(yī)療糾紛解決方式之間的銜接，一旦和解破裂就及時(shí)通過其他糾紛解決方式解決醫(yī)療糾紛，如此才能更好的發(fā)揮和解在醫(yī)療糾紛解決過程中的作用。
姓名：年齡：性別：籍貫：住址：
身份證號(hào)：住院號(hào)：
疾病診斷：
治療結(jié)果：
二、方共同認(rèn)定的醫(yī)療事故等級：
三、醫(yī)療事故原因
四、賠償數(shù)額
1、醫(yī)療費(fèi)：元；
2、誤工費(fèi)：元；
3、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：元；
4、陪護(hù)費(fèi)：元；
5、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)：元；
6、殘疾用具費(fèi)：元；
7、喪葬費(fèi)：元；
8、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)：元；
9、交通費(fèi)：元；
10、住宿費(fèi)：元；
11、精神損害撫慰金：元；
12、患者死亡參加喪葬活動(dòng)的患者的配偶和直系親屬所需交通費(fèi)、誤工費(fèi)、
住宿費(fèi)：元（不超過2人）
合計(jì)：元
五、償款給付時(shí)間：
六、違約責(zé)任
七、其他
1、出院處理：
2、如為死亡患者，尸體處理
3、其他
八、上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。
甲方：乙方：
代理人：代理人：
日期：日期：
見證人：
日期：
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面對醫(yī)療事故糾紛，當(dāng)協(xié)商無果或醫(yī)療機(jī)構(gòu)拒絕鑒定時(shí)，患者及其家屬可向衛(wèi)生行政部門提出書面申請。申請書需詳述申請人信息、糾紛事實(shí)、具體訴求與理由。書面申請要求具體明確，不再只是簡單的表格和意思表達(dá)，需詳細(xì)說明鑒定事實(shí)與期望的鑒定結(jié)果和原因。在實(shí)際醫(yī)療糾紛鑒定過程中，患者及其家屬往往對醫(yī)療技術(shù)問題不明，對鑒定程序也缺乏了解，直接向鑒定機(jī)構(gòu)提出鑒定要求。鑒定機(jī)構(gòu)接待人員出于方便鑒定考慮，會(huì)協(xié)助填寫或撰寫相關(guān)文件。此協(xié)助出于對患者及其家屬的便利，并非強(qiáng)制。若工作人員不提供協(xié)助，患者及其家屬無需責(zé)怪。根據(jù)法律法規(guī)，撰寫申請是必須的。若撰寫申請存在困難，患者及其家屬可向工作人員尋求協(xié)助與幫助。

判斷醫(yī)方是否存在過失的法定準(zhǔn)則包括：
1.醫(yī)務(wù)人員未能按照當(dāng)時(shí)醫(yī)學(xué)水準(zhǔn)履行其相應(yīng)的診療職責(zé)；
2.醫(yī)務(wù)人員違反了相關(guān)診療規(guī)范；
3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)拒絕提供病歷資料等情況。若患者在診療過程中遭受損害且醫(yī)方或其醫(yī)務(wù)人員存在過錯(cuò)，則應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。
法律依據(jù)：
《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第三十七條
發(fā)生醫(yī)療事故爭議，當(dāng)事人申請衛(wèi)生行政部門處理的，應(yīng)當(dāng)提出書面申請。申請書應(yīng)當(dāng)載明申請人的基本情況、有關(guān)事實(shí)、具體請求及理由等。
當(dāng)事人自知道或者應(yīng)當(dāng)知道其身體健康受到損害之日起
1年內(nèi)，可以向衛(wèi)生行政部門提出醫(yī)療事故爭議處理申請。

醫(yī)療糾紛賠償申請書應(yīng)包含以下內(nèi)容：
寫清楚申請人姓名。
被申請人醫(yī)院名稱，地址，聯(lián)系電話。
法定代表人（負(fù)責(zé)人）姓名，職務(wù)。
申請事項(xiàng)：申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。
事實(shí)與理由：醫(yī)療糾紛的發(fā)生的事實(shí)經(jīng)過及相關(guān)證據(jù)。
最后申請人簽名，并寫清日期。