工傷賠償協(xié)議書范本如下：

甲方(用人單位)：

地址：

法定代表人：

職務(wù)：

委托代理人：

乙方(勞動(dòng)者)：年   月  日出生，  族

住址：

職業(yè)：

身份證號(hào)碼：

委托代理人：

乙方系甲方單位職工，因工作原因于年月日在某地發(fā)生工傷事故。為妥善解決乙方工傷待遇及善后有關(guān)事宜，甲乙雙方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》和其他法律法規(guī)的有關(guān)規(guī)定，經(jīng)協(xié)商達(dá)成協(xié)議如下，共同遵守：

一、工傷待遇：

甲方同意向乙方支付的工傷待遇項(xiàng)目如下：

二、補(bǔ)償金額：

甲方一次性向乙方支付補(bǔ)償金人民幣。在甲方支付上述費(fèi)用后，乙方放棄向甲方主張任何賠償費(fèi)用的權(quán)利。

三、付款期限：年月日至年月日。

四、違約責(zé)任：

1、甲方遲延付款的，乙方有權(quán)要求甲方一次性支付余款，并有權(quán)要求甲方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付逾期付款利息。

2、因任何一方違約而導(dǎo)致仲裁或訴訟的，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金。違約金的標(biāo)準(zhǔn)為對(duì)方因違約方的違約行為而受到的全部經(jīng)濟(jì)損失，包括但不限于守約方依裁決或判決而支付的全部費(fèi)用。

五、爭(zhēng)議解決方式：

甲乙雙方如因履行本協(xié)議發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)當(dāng)友好協(xié)商解決。協(xié)商不成時(shí)，則將爭(zhēng)議提交勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)仲裁裁決。

甲方(簽章)：

委托代理人(簽字)：

乙方(簽字)：

委托代理人(簽字)：

簽訂時(shí)間：年月日。