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公司醫療保險報銷范圍(職工醫保的報銷范圍 報銷金額規定)

首頁 > 社保2025-01-10 22:01:04

職工醫保報銷范圍

法律分析:職工醫保報銷范圍如下:

(一)住院起付標準:1、三級含三級以上醫院:700元一年內多次住院起付依次為500元、400元、300元。2、二級含二級??漆t院:600元一年內多次住院起付依次為400元、300元、200元。3、一級含以下醫院:500元一年內多次住院起付依次為300元、200元、100元。

(二)職工醫療保險統籌支付比例:1、在起付線以上最高支付限額以下,甲類及普通診療費在職職工支付為85%2、退休人員支付:90%。乙類藥品支付75%高精尖支付70%。

(三)職工醫療保險大病起付標準:1、職工醫療保險慢病和特殊疾病、重大疾病,年度內起付標準為700元。甲類及普通診療支付80%,乙類為75%高精尖為70%。2、最高支付限額:為5萬元(包括住院+門診慢病+特殊疾病+重大疾病)。

法律依據:《中華人民共和國社會保險法》 第二十三條 職工應當參加職工基本醫療保險,由用人單位和職工按照國家規定共同繳納基本醫療保險費。

無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫療保險的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員可以參加職工基本醫療保險,由個人按照國家規定繳納基本醫療保險費。

職工醫療保險報銷范圍和標準

法律主觀:

醫療保險報銷 標準如下: 1、門、急診醫療費用:在職職工年度內(1月1日~12月31日)符合 基本醫療保險 規定范圍的醫療費累計超過2000元以上部分。 2、結算比例:合同期內派遣人員2000元以上部分報銷50%,個人自付50%;在一個年度內累計支付派遣人員門、急診報銷最高數額為2萬元。 3、參保人員要妥善保管好在定點醫院就診的門診醫療單據(含大額以下部分的收據、處方底方等),作為 醫療費用報銷 憑證。 4、三種特殊病的門診就醫:參保人員患惡性腫瘤放射治療和化學治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥需在門診就醫時,由參保人就醫的二、三級定點醫院開據“疾病診斷證明”,并填寫《醫療保險特殊病種申報審批表》,報區醫保中心審批備案。這三種特殊病的門診就醫及取藥僅限在批準就診的定點醫院,不能到定點零售藥店購買。發生的醫療費符合門診特殊病規定范圍的,參照住院進行結算。 5、住院醫療。 注意事項:醫保繳夠20年,才能享受退休后的醫保報銷。

法律客觀:

《中華人民共和國社會保險法》第二十八條 符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準以及急診、搶救的醫療費用,按照國家規定從基本醫療保險基金中支付。 《中華人民共和國社會保險法》第二十九條 參保人員醫療費用中應當由基本醫療保險基金支付的部分,由社會保險經辦機構與醫療機構、藥品經營單位直接結算。 社會保險行政部門和衛生行政部門應當建立異地就醫醫療費用結算制度,方便參保人員享受基本醫療保險待遇。

醫保的報銷范圍是什么?

醫療保險報銷范圍:就藥品使用范圍而言,包括醫療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫療服務設施范圍目錄。如果屬于三個目錄,納入醫療保險報銷范圍。具體情況如下:
1.醫保藥品目錄為甲類藥品目錄和乙類藥品目錄。甲類是臨床治療所必需的,應用廣泛,療效好,同類藥品價格較低。報銷可全額納入報銷范圍,然后按規定比例報銷。乙類藥物可用于臨床治療,療效好,價格高于甲類藥物,需要個人支付一定比例,其余部分納入報銷范圍,然后按規定比例報銷。
2、診斷和治療項目是臨床診斷和治療所必需的,安全有效,成本合適,價格部門制定了收費標準。未報銷的診療項目為登記費、病歷費、各種美容、健美項目、非功能性整形手術、矯形手術等。
3.醫療服務設施目錄是指指指定點醫療機構在診斷、治療和護理過程中提供的必要服務設施。不能報銷的醫療服務設施包括急救車費、住院護理費、洗手費和娛樂活動費。
醫保范圍包括:
1.門診費用。對于大型門診,部分職工醫療保險可以報銷。例如,北京在職職工大型門診付線1800,報銷比例50%
2.住院費用。也就是說,可以報銷與住院相關的藥品費和床位費。
3、特殊門診。對于門診特殊疾病或門診慢性病,可申請惡性腫瘤、尿毒癥、器官移植等特殊門診,隨后到門診復查或購買藥品享受住院治療。個人需要在具有特殊門診審計資格的醫院與主治醫生簽字,選擇后續醫院和醫療保險部門蓋章。不同省市的慢性病范圍不同。
4.兩病門診。也就是說,高血壓和糖尿病患者可以報銷部分藥物。
一般醫療費用是醫療保險報銷費用和自費費用的總和。其中,醫療保險報銷費用的一般計算公式甲類藥品的總費用 乙類藥品扣除自付部分 符合醫療保險規定的其他費用)-起付線×報銷比例。報銷比例、起付線、封頂線在醫療保險報銷中有所不同。醫療機構的級別不同報銷比例也會不同,基層社區醫院、衛生院的報銷比例比三甲綜合性醫院報銷比例高;參保人身份不同影響報銷比例,大體上退休職工醫保報銷比例高于在職職工醫保報銷比例,然后這兩個都高于居民醫保參保報銷比例。

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